Actualizaciones sobre agonistas del receptor GLP-1 para la investigación en salud cardiometabólica

Explore el impacto de los agonistas del receptor GLP-1 en la salud cardiometabólica y su papel en el manejo de afecciones relacionadas.

Resumen

Soy el Dr. Alexander Jimenez, DC, APRN, FNP-BC, CFMP, IFMCP, ATN, CCST. En esta publicación educativa, presento una descripción general en primera persona, con base clínica, de la estrecha relación entre la diabetes tipo 2 y insuficiencia cardiaca y cómo las terapias modernas, especialmente Inhibidores de SGLT2 y Agonistas del receptor de GLP-1—están transformando los resultados en los ámbitos cardíaco, renal y metabólico. Explico el fundamentos fisiológicos que vinculan la diabetes con la insuficiencia cardíaca, la lógica mecanicista para las terapias SGLT2 y GLP-1, y resultados históricos que informan las directrices actuales. También muestro cómo nuestra práctica multidisciplinaria en Clínica Médica de Lesiones PA (Clínica Médica de Lesiones Mission Plaza) en El Paso, Texas se integra atención quiropráctica, medicina funcional, rehabilitación, y servicios de lesiones personales (Lazy section loading) bajo la sección dirección médica of Dra. María Guadalupe Cárdenas, Doctora en Medicina (Certificado en Medicina Interna; NPI n.° 1164426749; Licencia médica de Texas n.° J2933), con más de 40 años de experiencia en medicina interna. Descubrirá cómo los enfoques quiroprácticos y de rehabilitación integrativos complementan la terapia cardiometabólica para mejorar la función, reducir las hospitalizaciones, proteger los riñones y aumentar la calidad de vida. Incluyo protocolos basados ​​en casos y observaciones clínicas de mis plataformas en sciatica.clinic y mi perfil de LinkedIn.

Nuestro modelo multidisciplinario en El Paso: La medicina interna se une a la atención quiropráctica integral.

En nuestra clínica, trabajo dentro de un marco integrador basado en el trabajo en equipo —un modelo común en clínicas de lesiones y medicina integrativa— donde un médico proporciona orientación médica junto con un quiropráctico para combinar la farmacoterapia con estrategias no farmacológicas.

• María Guadalupe Cárdenas, Doctora en MedicinaDirector médico y médico colaborador, certificado por la junta en medicina interna (NPI n.° 1164426749; licencia médica de Texas n.° J2933), que proporciona atención cardiometabólica alineada con las guías clínicas, diagnósticos, estratificación de riesgos y supervisión de medicamentos con más de 40 años de experiencia.
• Alexander Jimenez, DC, APRN, FNP-BC, CFMP, IFMCP, ATN, CCSTEspecialista en quiropráctica integrativa y medicina funcional, que se centra en la alineación de la columna vertebral y la función articular, el equilibrio autonómico y la rehabilitación con terapias cardiometabólicas modernas.

Cómo integramos la atención:

• Supervisión médica y seguridadLas terapias avanzadas (inhibidores de SGLT2, agonistas del receptor de GLP-1, ARNI/IECA/ARA II, betabloqueantes, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides) son iniciadas y supervisadas por el Dr. Cárdenas para garantizar la seguridad y el cumplimiento de las directrices.
• Quiropráctica y rehabilitación: Optimizo la marcha, la postura, la movilidad torácica y el control neuromuscular para mejorar retorno venoso, mecánica respiratoria, y equilibrio autonómico—fundamental para la insuficiencia cardíaca y la diabetes.
• Medicina funcional: Evaluamos inflamación sistémica, adiposidad visceral, sueño y salud circadiana, señales metabólicas intestinales, y nutrición para reducir la carga cardiometabólica.
• Atención de lesiones personalesLa gestión coordinada reduce las barreras relacionadas con el dolor, mejora la adherencia a los planes de actividad y favorece los resultados generales.

Las observaciones clínicas de mi trabajo, incluidos los patrones de casos y los resultados, se comparten en:

• https://sciatica.clinic/
• https://www.linkedin.com/in/dralexjimenez/

El vínculo cardiometabólico: por qué la diabetes provoca insuficiencia cardíaca.

La diabetes tipo 2 y la insuficiencia cardíaca están biológicamente interrelacionadas . La diabetes no solo aumenta el riesgo de aterosclerosis, sino que también contribuye de forma independiente al desarrollo de insuficiencia cardíaca a través de mecanismos que van más allá de la enfermedad coronaria obstructiva.

Secuencia fisiológica clave:

• Hiperglucemia → Resistencia a la insulina → Hiperinsulinemia
• Inflamación crónica de la adiposidad visceral y epicárdica
• Dislipidemia y disfunción endotelial causando rigidez arterial y compromiso microvascular.
• Activación neurohormonal (RAAS y sobreactivación simpática) aumentando la precarga/poscarga
• Remodelación miocárdica (fibrosis, hipertrofia, alteración energética)
• Miocardiopatía diabética: cambios estructurales y funcionales independientes de la isquemia

Por qué esto importa:

• Inflamación y estrés oxidativo. endurecer los vasos sanguíneos y el miocardio.
• Disfunción endotélica Reduce el flujo microvascular coronario, empeorando la perfusión.
• Activación neurohormonal Promueve la remodelación y la retención de líquidos.
• Déficits energéticos en los cardiomiocitos menor eficiencia contráctil y relajación.

Estos mecanismos explican el riesgo excesivo tanto de HFpEF como de HFrEF en la diabetes y guían por qué las terapias que modulan el manejo renal del sodio , la energética y la inflamación brindan beneficios extraordinarios (Heidenreich et al., 2022).

Fenotipos de insuficiencia cardíaca y objetivos terapéuticos

La insuficiencia cardíaca se clasifica según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) , que refleja distintas fisiologías:

• Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp; FEVI ≥50%)

• • Dominante disfunción diastólica con ventrículos rígidos y relajación deficiente
  • A menudo vinculado a obesidad, la diabetes tipo 2, hipertensión, AF, ERC
  • Accionada por disfunción microvascular, fibrosis intersticial, y inflamación sistémica
  • Prioridades de atención: meticulosas descongestión, control de factores de riesgo, Optimización del peso y del sueño, y Inhibidores de SGLT2 para reducir los eventos de insuficiencia cardíaca (Anker et al., 2021)

• Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF; FEVI <40%)

• • Ante todo disfunción sistólica con contractilidad reducida y remodelación excéntrica
  • A menudo es postisquémica, pero puede evolucionar a partir de una insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF).
  • Prioridades de atención: terapia cuádruple (ARNI/IECA/ARA II, basado en la evidencia) bloqueador beta, MRA, Inhibidor de SGLT2), consideración del dispositivo y reducción de la inflamación (McMurray et al., 2019; Packer et al., 2020)

Tema convergente: El control de la glucemia , la adiposidad (incluida la grasa epicárdica ), el equilibrio del sodio y el tono inflamatorio modifican la trayectoria de la remodelación.

Inhibidores de SGLT2: Un puente entre el corazón, los riñones y el metabolismo.

Los inhibidores de SGLT2 actúan en el túbulo contorneado proximal , reduciendo la reabsorción de glucosa y sodio. Sus beneficios a nivel sistémico conectan el corazón, los riñones y el metabolismo:

Mecanismos que importan:

• Natriuresis y diuresis osmótica: reducir precarga y congestión intersticial con menor activación neurohormonal que los diuréticos de asa
• Restauración de la retroalimentación tubuloglomerular: más bajo presión intraglomerularralentizando la progresión de la ERC
• reequilibrio energético: templado cetosis Proporciona un combustible más eficiente para el corazón debilitado.
• Efectos antiinflamatorios y antifibróticos: atenuar el estrés oxidativo y la señalización fibrótica
• Mejora endotelial y estabilización de la placa
• Reducción de peso y presión arterial: ganancias modestas y sinérgicas para los objetivos de la insuficiencia cardíaca

Evidencia Clínica:

• ICFEr: La empagliflozina y la dapagliflozina reducen las hospitalizaciones por muerte cardiovascular/insuficiencia cardíaca, incluso sin diabetes (DAPA-HF; EMPEROR-Reduced) (McMurray et al., 2019; Packer et al., 2020).
• HFpEF: La empagliflozina reduce las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes con FEVI >40% (EMPEROR-Preserved) (Anker et al., 2021).
• ERC: La empagliflozina ralentiza la progresión de la ERC y reduce los eventos de IC (EMPA-KIDNEY); la canagliflozina mejora los resultados renales y cardiovasculares en la diabetes tipo 2 con ERC (CREDENCE) (The EMPA-KIDNEY Collaborative Group, 2022; Perkovic et al., 2019).
• Insuficiencia cardíaca aguda: El inicio en el hospital es factible y beneficioso (EMPULSE) (Voors et al., 2022).

Seguridad y aplicación:

• Efectivo hasta TFG estimada ~20 mL/min/1.73 m² para varios agentes; monitor estado del volumen, función renal, y riesgo de cetoacidosis diabética euglucémica en pacientes con deficiencia de insulina o gravemente enfermos (Heerspink et al., 2020).

Agonistas del receptor GLP-1: control del peso, protección vascular y control de la inflamación.

Los agonistas del receptor GLP-1 van más allá de la reducción de la glucosa para abordar la aterosclerosis , el peso y la inflamación.

Resultados destacados:

• Con oferta MAZO en pacientes con diabetes tipo 2 de alto riesgo: LEADER (liraglutida), SUSTAIN-6 y PIONEER (semaglutida), REWIND (dulaglutida) (Marso et al., 2016; Husain et al., 2019; Gerstein et al., 2019).
• Beneficios en obesidad sin diabetes: SELECT muestra una reducción de aproximadamente el 20 % en los resultados cardiovasculares compuestos con semaglutida, incluidas las señales de accidente cerebrovascular; PASO Los ensayos demuestran una pérdida de peso del 15-16% con mejoras cardiometabólicas (Wilding et al., 2021; Lincoff et al., 2023; Wadden et al., 2024).
• Ganancias funcionales en Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada y obesidad: La semaglutida mejora la calidad de vida y la capacidad de ejercicio (STEP HFpEF).

Justificación mecanicista:

• Efectos de la insulina dependientes de la glucosa y supresión del glucagón reducir el estrés postprandial.
• Estabilización endotelial y mejoras en biología de la placa—menor infiltración de macrófagos y mejor biodisponibilidad de óxido nítrico (Nystrom et al., 2018).
• Disminución de la inflamación: más bajo IL-6, TNF-α, y CRP (Bethel y Patel, 2016).
• Apetito y vaciamiento gástrico Los efectos impulsan la pérdida de peso, reduciendo grasa epicárdica y citocinas sistémicas.

Seguridad:

• Bajo riesgo de hipoglucemia debido a la acción sensible a los nutrientes; titular para superar Síntomas gastrointestinales.

Traduciendo la evidencia a la práctica: cómo elegimos y combinamos las terapias.

Alineación con las directrices:

• ASCVD establecida: Priorizar AR de GLP-1 para la reducción de MACE; complemento de SGLT2 (ADA, 2024).
• Insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica: Priorizar Inhibidores de SGLT2; agregar AR de GLP-1 para obtener beneficios en cuanto al peso y el sistema vascular (Heidenreich et al., 2022).
• Terapia de combinación: Uso común y recomendado para pacientes de alto riesgo, dirigido a prevenir la insuficiencia cardíaca, la progresión de la enfermedad renal crónica y los eventos ateroscleróticos.

Consideraciones clínicas:

• Reemplace sulfonilureas para evitar la hipoglucemia sin beneficio cardiovascular.
• Evitando Inhibidores de DPP-4 cuándo AR de GLP-1 Están disponibles, dados los resultados superiores en la protección del peso y cardiovascular.

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Optimización de su bienestar: vídeo

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Integración de casos: Transición tras infarto de miocardio con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y diabetes tipo 2.

Un caso típico de nuestra práctica:

• Un paciente post-IM con nuevo ICFEr sobre metformina, una sulfonilurea, y un Inhibidor de DPP-4.

Plan razonado:

• Eliminar la sulfonilurea para reducir el riesgo de hipoglucemia.
• Suspenda el inhibidor de DPP-4 y agregar un GLP-1 RA (por ejemplo, semaglutida o liraglutida) para reducir los eventos cardiovasculares adversos mayores y promover la pérdida de peso.
• Añadir un inhibidor de SGLT2 (empagliflozina o dapagliflozina) para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y proteger los riñones.
• Mantenimiento metformina si se tolera; considerar formulaciones combinadas para reducir la cantidad de pastillas que se deben tomar.
• Iniciar el Cuatro pilares de la terapia para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF): ARNI (o IECA/ARB), un método probado bloqueador beta, un MRA, y una Inhibidor de SGLT2, titulado cuidadosamente.

Por qué esto funciona:

• Al mismo tiempo, aliviamos estrés hemodinámico, optimizar manejo de combustible, humedecer inflamacióny estabilizar riesgo vascular—cada pilar aborda un dominio fisiopatológico distinto (McMurray et al., 2019; Packer et al., 2020; ADA, 2024).

Consideraciones sobre el uso no autorizado: Diabetes tipo 1, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca.

En pacientes seleccionados con diabetes tipo 1 (incluida la LADA ) que presentan obesidad, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca, se puede considerar el uso no autorizado de inhibidores de SGLT2 y agonistas del receptor de GLP-1 bajo estrictos protocolos de seguridad:

• Inhibidores de SGLT2: reducen la presión intraglomerular, disminuyen las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y mejoran la natriuresis; en la diabetes tipo 1, pueden reducir los requerimientos de insulina pero aumentan el riesgo de CAD euglucémica. Con normas para los días de enfermedad y monitoreo de cetonas, algunas prácticas internacionales las utilizan con cuidado (Heerspink et al., 2020; Zelniker y Braunwald, 2018).
• AR de GLP-1: potente para bajar de peso y ateroprotector Sus efectos respaldan la reducción del riesgo cardiometabólico incluso en ausencia de insulina endógena; se utiliza fuera de indicación en la diabetes tipo 1 con consentimiento informado (Marso et al., 2016; Gerstein et al., 2019).

Manual de seguridad:

• No pares insulina basal durante la enfermedad; proporcionar tiras de cetonas e instrucciones.
• Mantenga los SGLT2 durante enfermedad gastrointestinal aguda o ingesta deficiente; reevaluar tras la recuperación (Fadini et al., 2017).
• Monitorización Potasio y función renal al agregar MRA y SGLT2; espere una pequeña descenso en la TFGe que normalmente se estabiliza en 3-4 semanas (Heerspink et al., 2020).

Estrategias de acceso:

• Usar indicaciones de obesidad para los agonistas del receptor de GLP-1 en los que se cumplen los criterios de IMC.
• Usar HF y Indicaciones de la ERC para los SGLT2 independientemente de la diabetes.
• Explorar asistencia del fabricante y programas de incentivos monetarios competitivos para garantizar la continuidad.

Quiropráctica integrativa, rehabilitación y medicina funcional: cómo mejorar la eficacia de la terapia médica.

Cómo encaja la atención quiropráctica integral:

• Postura y movilidad torácica: La restauración del movimiento de la caja torácica y el diafragma optimiza retorno venoso y reduce carga de trabajo cardíaca durante el esfuerzo.
• Equilibrio autonómicoLa terapia manual, la respiración dirigida y la reeducación neuromuscular reducen sobremarcha simpática, reduciendo la frecuencia cardíaca en reposo y la variabilidad de la presión arterial.
• Gestión de la marcha y la carga: La corrección biomecánica reduce coste energético del movimiento, mejorando la tolerancia al ejercicio en obesidad y de insuficiencia cardiaca.

Integración de la medicina funcional:

• Reducción de la adiposidad visceral: Énfasis en una alimentación rica en nutrientes, adecuada La proteína, patrones ricos en fibra y alineación circadiana para reducir IL-6 y TNF-α
• Soporte endotelial: Omega-3, polifenoles y alimentos que favorecen la producción de óxido nítrico (Verduras de hoja verde, remolacha) complementan la farmacoterapia.
• Eje intestino-metabólico: El manejo de la disbiosis y los picos posprandiales mejora la dinámica de las incretinas y reduce endotoxemia.
• Protocolos de rehabilitación: Calificado aerobio y entrenamiento de resistencia mejorar VO2, sensibilidad a la insulinay el estado de ánimo; dosificamos cuidadosamente para evitar exacerbar los síntomas de la insuficiencia cardíaca.

Observaciones clínicas:

• En mi práctica, la combinación Pérdida de peso inducida por GLP-1 con movilidad torácica, entrenamiento diafragmáticoy la rehabilitación gradual mejora de forma constante disnea y estamina, especialmente en Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada y obesidad, haciendo eco de las señales STEP HFpEF.
• In ciática En poblaciones con dolor biomecánico, la reducción del dolor mejora el sueño y el equilibrio autonómico, lo que mejora la adherencia a las actividades cardioprotectoras; patrones que comparto en sciatica.clinic y en mi perfil de LinkedIn.

Protocolos prácticos: implementación, seguimiento y seguridad

Pasos de inicio:

• Análisis de laboratorio de referencia: A1C, perfil lipídico en ayunas, NT-proBNP, BMP (función renal), LFT, CRP.
• Signos vitales y funciónPresión arterial en posición sentada/de pie, peso y circunferencia de la cintura, prueba de caminata de 6 minutos, puntuaciones de los síntomas (por ejemplo, KCCQ).
• Plan de medicación: Seleccionar un agonista del receptor de GLP-1 y un agente SGLT2 en función de las comorbilidades; titular el agonista del receptor de GLP-1 lentamente para mitigar los efectos gastrointestinales.

Calendario de seguimiento:

• 2-4 semanas: Tolerancia gastrointestinal, hidratación, tendencias de la presión arterial, trayectoria del peso.
• 8-12 semanas: Lípidos, PCR, función renal; ajustar los pilares de la insuficiencia cardíaca y la intensidad de la rehabilitación.
• 3 – 6 meses: Reevaluar los marcadores de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), las puntuaciones de calidad de vida y la capacidad de ejercicio; perfeccionar la nutrición y el entrenamiento autonómico.

Consideraciones de seguridad:

• AR de GLP-1: Controlar las molestias gastrointestinales mediante la titulación y la regulación del ritmo de las comidas; pancreatitis poco frecuente: evaluar los síntomas abdominales con prontitud.
• Inhibidores de SGLT2: Vigile la cetoacidosis diabética euglucémica en contextos de alto riesgo, infecciones micóticas genitales y cambios de volumen; haga cumplir normas para los días de enfermedad.
• Terapias para la insuficiencia cardíaca: Ajustar la dosis de ARNI/IECA/ARA II y betabloqueante con monitorización de la presión arterial/renal; añadir MRA con controles de potasio.

Recomendaciones modernas sobre el sodio y los líquidos:

• Evitando restricción de fluidos rígida En la insuficiencia cardíaca estable, la restricción extrema de sodio puede perjudicar la nutrición y la calidad de vida. Con ARNI, MRA y natriuresis SGLT2, guiamos a los pacientes para que sigan señales de sed, mantener proteína adecuada, y use pesos diarios ajustar los diuréticos bajo supervisión médica.

Protección más amplia de los órganos:

• Detección de apnea del sueñoEl tratamiento de la apnea obstructiva del sueño mejora la presión arterial, la variabilidad glucémica y el tono simpático (Patel y Redline, 2018).
• Salud del hígado: Evaluar EHGNA/NASH riesgo mediante FIB-4/elastografía; Pérdida de peso inducida por GLP-1 reduce la esteatosis hepática y la inflamación sistémica (Armstrong et al., 2016).
• Medidas de protección contra la fragilidad: Para adultos mayores que toman inhibidores de SGLT2, controle la masa muscular y asegúrese de que sea adecuada. ingesta proteicay priorizar el entrenamiento de resistencia.

Integrando todos los elementos: Un mapa de atención centrado en el paciente

• Fenotipo de insuficiencia cardíaca: Distinguir ICpEF frente a ICrEF; evaluar los riesgos de ERC y ASCVD.
• Seleccionar terapias que se ajusten a los mecanismos de acción:

• Riesgo de IC y ERC → priorizar Inhibidor de SGLT2.
• ASCVD e inflamación inducida por la obesidad → priorizar GLP-1 RA.
• HFrEF → asegurar terapia cuádruple y ritmo de rehabilitación.

• Integrar estrategias quiroprácticas y de rehabilitación para restaurar el movimiento, reducir el tono simpático y favorecer la salud endotelial.
• Monitorear de cerca con supervisión médica y quiropráctica compartida para garantizar la seguridad y un progreso sostenido.

Este enfoque colaborativo ayuda a los pacientes a moverse, respirar y vivir mejor, al tiempo que reduce las hospitalizaciones, protege los riñones y mejora los resultados cardiovasculares a largo plazo.

Referencias

• EMPEROR-Reducido: Empagliflozina en HFrEF (Packer, M. et al., 2020). New England Journal of Medicine.
• DAPA-HF: Dapagliflozina en ICFEr (McMurray, JJV, et al., 2019). New England Journal of Medicine.
• EMPEROR-Preserved: Empagliflozina en HFpEF (Anker, SD, et al., 2021). New England Journal of Medicine.
• EMPULSE: Empagliflozina en la insuficiencia cardíaca aguda (Voors, AA, et al., 2022). Medicina de la naturaleza.
• EMPA-KIDNEY: Empagliflozina en la enfermedad renal crónica (Grupo Colaborativo EMPA-KIDNEY, 2022). Revista de Medicina de Nueva Inglaterra.
• CREDENCE: Canagliflozina en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica. (Perkovic, V. et al., 2019). New England Journal of Medicine.
• Normas de la ADA para la atención médica en la diabetes - 2024 (Comité de Práctica Profesional de la ADA, 2024). Cuidado de la diabetes.
• Guías de la AHA/ACC/HFSA para la insuficiencia cardíaca 2022/2023 (Heidenreich, PA, et al., 2022). Circulación.
• Resultados cardiovasculares con liraglutida (LEADER) (Marso, SP, et al., 2016). Revista de Medicina de Nueva Inglaterra.
• Resultados cardiovasculares de la semaglutida oral (PIONEER) (Husain, M. et al., 2019). New England Journal of Medicine.
• Resultados cardiovasculares de la dulaglutida (REWIND) (Gerstein, HC, et al., 2019). The Lancet.
• Resultados del tratamiento con semaglutida en pacientes con obesidad sin diabetes (SELECT) (Lincoff, AM, et al., 2023). New England Journal of Medicine.
• Ensayos STEP: Semaglutida 2.4 mg y pérdida de peso (Wilding, JPH, et al., 2021). New England Journal of Medicine.
• Mecanismos y significado de SGLT2 en la insuficiencia cardíaca (Ferrannini, E. et al., 2016). Cuidado de la diabetes.
• Agonistas del receptor de GLP-1 y función endotelial (Nystrom, T. et al., 2018). Diabetología cardiovascular.
• Agonistas del receptor de GLP-1: Inflamación y efectos cardiovasculares (Bethel, MA y Patel, RA, 2016). Diabetología.
• Inhibidores de SGLT2 y mecanismos renales/hemodinámicos (Heerspink, HJL, et al., 2020). New England Journal of Medicine.
• Inhibidores de SGLT2: descripción general de sus beneficios cardiovasculares y renales. (Zelniker, TA, & Braunwald, E., 2018). Investigación en circulación.
• Inhibidores de SGLT2 y el riesgo de cetoacidosis euglucémica (Fadini, GP, et al., 2017). Cuidado de la diabetes.
• Estatinas de alta intensidad y prevención secundaria (Grundy, SM, et al., 2019). Revista del Colegio Americano de Cardiología.
• Finerenona en la enfermedad renal crónica diabética (Butler, J., et al., 2021). New England Journal of Medicine.
• Dieta mediterránea y prevención cardiovascular (Estruch, R. et al., 2018). Revista de Medicina de Nueva Inglaterra.
• Agonistas del receptor de GLP-1 en la EHGNA/EHNA (Armstrong, MJ, et al., 2016). Intestino.
• Tratamiento de la apnea obstructiva del sueño y resultados cardiometabólicos (Patel, SR, y Redline, S., 2018). JAMA.

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