Atención hormonal avanzada: una guía completa

Salud hormonal integral, metabolismo del hierro y vías de atención más seguras: una publicación educativa del Dr. Alexander Jimenez, DC, APRN, FNP-BC, CFMP, IFMCP, ATN, CCST

Resumen

En esta publicación educativa, les guiaré a través de un recorrido práctico y basado en la investigación sobre varios temas interrelacionados que encuentro en la clínica cada semana: optimizar el estado del hierro y comprender la ferritina; seleccionar dispositivos intrauterinos (DIU) y explorar las familias de progestágenos; el uso matizado de la progesterona (oral y sublingual) y cómo la dosificación cambia la fisiología; evaluar el cortisol y los marcadores tiroideos con las pruebas adecuadas en el momento adecuado; apoyar la salud reproductiva de los hombres cuando se usa o se interrumpe la terapia con testosterona; individualizar la terapia hormonal en pacientes con antecedentes de patología mamaria; abordar las preocupaciones neurológicas y posteriores a un ataque isquémico transitorio (AIT) relacionadas con las hormonas; alinear las opciones de estriol y estradiol con la biología de los receptores; y solucionar los síntomas tiroideos cuando los análisis de laboratorio y la experiencia vivida no coinciden. A lo largo de este libro, integro una atención quiropráctica integral para mejorar los resultados, aprovechando la biomecánica, el equilibrio autonómico, el sueño, el ejercicio, la nutrición y la salud intestinal. Presento evidencia actual de investigadores líderes que utilizan métodos modernos basados ​​en la evidencia. Incluyo observaciones clínicas de mi consulta (Clínica de Ciática) y notas profesionales de mis discusiones de casos en LinkedIn, con énfasis en flujos de trabajo prácticos que puede aplicar de inmediato.

Puntos clave:

• El hierro es importante, pero el contexto lo es aún más: la absorción, la hemorragia y la inflamación modifican la saturación de ferritina y transferrina.
• No todos los progestágenos son iguales: las distintas familias difieren en el riesgo de coágulos y en los efectos neuropsicológicos; la vía de administración y la dosis modifican la tolerancia.
• Utilice la prueba adecuada para la pregunta adecuada: la prueba multipunto de cortisol salival y los análisis tiroideos completos evitan errores.
• El tratamiento hormonal individualizado puede ser seguro y eficaz, incluso después de historiales oncológicos complejos, cuando se gestiona de forma conjunta y se estratifica según el riesgo.
• Atención quiropráctica integrativa Complementa las terapias endocrinas optimizando la función neuromusculoesquelética, el tono vagal y la flexibilidad metabólica.

Metabolismo del hierro, ferritina y por qué la "falta de hierro" nunca es una sola cosa.

Cuando evalúo fatiga, mareos, caída del cabello o intolerancia al ejercicio, comienzo con un análisis completo de hierro, no solo con un valor aislado. La ferritina es un biomarcador útil, aunque imperfecto. Es tanto una proteína de almacenamiento de hierro como un reactante de fase aguda que aumenta durante la inflamación sistémica.

• Laboratorios clave que solicito:
  • Ferritina sérica
  • Hierro sérico
  • Capacidad total de fijación de hierro (TIBC)
  • Saturación de transferrina
  • Hemograma completo (CBC) con índices
  • Proteína C reactiva (PCR) o PCR de alta sensibilidad (hs-CRP)

Fisiología en resumen:

• La ferritina refleja las reservas de hierro, pero la inflamación puede elevarla independientemente de la suficiencia real de hierro. Un nivel bajo de ferritina (<30 ng/mL) generalmente indica reservas agotadas; sin embargo, un nivel "normal" de ferritina con PCR alta puede enmascarar una deficiencia funcional de hierro, ya que la hepcidina secuestra el hierro durante la inflamación (Ganz y Nemeth, 2012).
• Una saturación de transferrina <20% con ferritina baja respalda la deficiencia de hierro; una saturación baja con ferritina alta sugiere anemia por inflamación crónica.

¿Por qué los pacientes desarrollan deficiencia de hierro?

• Pérdida de sangre: causas gastrointestinales (sangrado oculto, gastritis, enfermedad inflamatoria intestinal), menstruación abundante, pérdida posparto.
• Absorción deficiente: enfermedad celíaca, H. pylori, aclorhidria, cirugía bariátrica, alto consumo de calcio o fitatos en las comidas.
• Mayor demanda: embarazo, entrenamiento de resistencia.
• Consideraciones pediátricas/neonatales poco frecuentes: los cambios fisiológicos transitorios del recién nacido y la toma de muestras de sangre pueden influir en los análisis de laboratorio iniciales.

Razonamiento clínico:

• Antes de reponer el hierro, identifico el "por qué". La infusión de hierro o la reposición oral agresiva, sin identificar la hemorragia o la malabsorción, es una solución a corto plazo.
• A menudo combino el hierro con la vitamina C y lo separo del calcio para mejorar la absorción; evalúo la inhibición mediada por hepcidina cuando la inflamación es alta y abordo primero el factor inflamatorio (Camaschella, 2015).

Ajuste quiropráctico integral:

• El tono inflamatorio está influenciado por el sueño, el equilibrio autonómico y el movimiento. Utilizo terapia de manipulación espinal suave, ejercicios de respiración y técnicas de mecánica cervical/diafragmática para mejorar el tono vagal, potenciar la motilidad intestinal y reducir la inflamación, lo que puede normalizar los ritmos de hepcidina y mejorar la utilización del hierro.

Evidencia seleccionada:

• Regulación de la hepcidina y anemia de la inflamación (Ganz y Nemeth, 2012).
• Fisiopatología y tratamiento de la deficiencia de hierro (Camaschella, 2015).

Referencias:

• Hepcidina en el metabolismo del hierro y anemia inflamatoria (Ganz y Nemeth, 2012)
• La anemia por deficiencia de hierro (Camaschella, 2015)

Cómo elegir un DIU y comprender las familias de progestágenos

No todos los progestágenos son iguales. Sus perfiles androgénicos, estrogénicos y trombóticos difieren según la familia.

• Categorías y notas comunes:
  • Levonorgestrel (LNG, por ejemplo, Mirena): potente efecto progestágeno local con bajos niveles sistémicos; puede reducir el sangrado y la dismenorrea; el riesgo trombótico parece ser menor que el de los progestágenos sistémicos (Dragoman et al., 2018).
  • Noretindrona y derivados: diferente androgenicidad; las formas orales pueden afectar los lípidos y el estado de ánimo de forma variable.
  • Progesterona (micronizada bioidéntica): distinta de los progestágenos sintéticos; la progesterona micronizada oral muestra un riesgo de TEV neutro o menor en comparación con algunos progestágenos sintéticos (Canonico et al., 2007).

Por qué funciona el DIU de levonorgestrel:

• Su efecto se produce principalmente a nivel local en el endometrio: espesa el moco cervical, adelgaza el endometrio e inhibe la señalización de las prostaglandinas, reduciendo así el sangrado y los cólicos. Su acción localizada limita los efectos de primer paso hepático y minimiza las alteraciones sistémicas de la coagulación (Nelson, 2021).

Razonamiento clínico para la selección:

• En pacientes con migraña con aura o con riesgo de trombosis, prefiero el DIU de levonorgestrel para la anticoncepción y el control de la menorragia debido a su acción local.
• En la terapia con estrógenos cuando hay útero, se necesita progestina local o sistémica para proteger el endometrio; el DIU de levonorgestrel puede proporcionar protección endometrial minimizando la exposición sistémica.

Ajuste quiropráctico integral:

• La disfunción del suelo pélvico suele coexistir con dismenorrea o sangrado abundante. Nuestro equipo integra la terapia del suelo pélvico y la estabilización lumbopélvica para reducir la estimulación nociceptiva y la hiperactividad simpática, lo que favorece una mejor tolerancia a la colocación del DIU y disminuye el dolor pélvico.

Referencias:

• Sistema intrauterino de levonorgestrel: mecanismos y uso (Nelson, 2021)
• Terapia hormonal y riesgo de tromboembolismo venoso según el tipo de progestágeno. (Canonico et al., 2007)
• Elección de anticonceptivos y riesgo trombótico (Dragoman et al., 2018)

Dosificación de progesterona, tolerancia y por qué importa la vía de administración

Con frecuencia veo pacientes que "no toleran la progesterona". La mayoría la tolera cuando ajustamos la dosis, el momento y la vía de administración a su fisiología.

• Progesterona micronizada oral:
  • El metabolismo hepático de primer paso genera metabolitos neuroactivos (por ejemplo, alopregnanolona) que pueden causar sedación o disforia paradójica en pacientes sensibles (Schiller et al., 2014).
  • La mayoría de las personas toleran bien 100 mg antes de acostarse; si experimentan somnolencia, ajusto la dosis o el horario.
• Pastillas sublinguales:
  • Evita el metabolismo de primer paso; la biodisponibilidad se duplica aproximadamente en comparación con la vía oral. Clínicamente, 100 mg sublinguales equivalen aproximadamente a 200 mg orales en cuanto a efectos sistémicos.
  • La dosificación flexible (por ejemplo, en pastillas de un cuarto de onza) permite un ajuste preciso para el sueño o el estado de ánimo.

Por qué elijo la vía sublingual para pacientes sensibles:

• Inicio más rápido del sueño; menores picos de neuroesteroides; menos efectos de "resaca".
• Para el síndrome premenstrual (SPM) o el trastorno disfórico premenstrual (TDPM) severos, la administración intermitente de progesterona sublingual durante la fase lútea puede estabilizar el tono GABAérgico.

Fundamentación en materia de seguridad:

• Según datos observacionales, la progesterona bioidéntica presenta un perfil de riesgo cardiovascular y de cáncer de mama favorable en comparación con algunos progestágenos sintéticos (Fournier et al., 2008). La individualización sigue siendo fundamental.

Ajuste quiropráctico integral:

• Incorporo rutinas circadianas (luz matutina, periodos de sueño regulares), movilizaciones cervicales/torácicas para facilitar la respiración y ejercicios de exhalación lenta para potenciar el efecto calmante GABAérgico de la progesterona.

Referencias:

• Progesterona y neuroesteroides: estado de ánimo/sueño (Schiller et al., 2014)
• Terapia de reemplazo hormonal y cáncer de mama según el tipo de progestágeno. (Fournier et al., 2008)

Pruebas de cortisol y cuándo una sola medición matutina no es suficiente.

Si necesito comprender el comportamiento diurno del eje HPA, utilizo una prueba de cortisol en saliva o en muestra seca de 4 a 5 puntos a lo largo del día. Una sola medición de cortisol matutina puede descartar una insuficiencia suprarrenal manifiesta, pero no refleja la forma de la curva.

• Base fisiológica:
  • La respuesta de cortisol al despertar y la pendiente diurna predicen el riesgo metabólico y la calidad del sueño; una pendiente diurna aplanada está relacionada con la inflamación y la fatiga (Adam et al., 2017).
• Acercamiento práctico:
  • Ante la sospecha de desregulación del eje HPA, solicito pruebas multipunto.
  • Para la detección aguda, añado una medición de cortisol sérico a las 8 de la mañana a análisis de laboratorio como la glucosa/insulina en ayunas cuando evalúo el estrés metabólico.

Ajuste quiropráctico integral:

• Introduzco ejercicios graduales, descompresión postural y técnicas de respiración para modular el tono autonómico; también abordamos el horario de sueño y la exposición a la luz para restablecer un ritmo circadiano saludable del cortisol.

Referencias:

• Cortisol diurno y salud (Adam y otros, 2017)

Fertilidad masculina, terapia con testosterona y clomifeno a corto plazo.

Cuando los hombres jóvenes o aquellos que están considerando la testosterona desean preservar su fertilidad, evitamos el bloqueo a largo plazo de los receptores de estrógeno, pero podemos utilizar tratamientos cortos con citrato de clomifeno.

• Fisiología:

  • La testosterona exógena suprime la GnRH, disminuyendo la LH/FSH y reduciendo la testosterona intratesticular y la espermatogénesis.
  • El clomifeno bloquea los receptores de estrógeno hipotalámicos, elevando la LH/FSH para estimular la producción endógena de testosterona y esperma (Patel et al., 2019).

Razonamiento clínico:

• En hombres de entre 20 y 30 años que buscan concebir en un plazo de 6 a 12 meses, considero un tratamiento de 3 a 6 meses con clomifeno para aumentar el recuento de espermatozoides y la testosterona, y luego reevaluar la situación.
• Tras suspender los andrógenos/péptidos, un tratamiento breve con SERM puede acelerar la recuperación de la espermatogénesis.

El estilo de vida es lo primero:

• Una alimentación de calidad, el entrenamiento de resistencia, el sueño, la pérdida de peso y la salud intestinal pueden mejorar sustancialmente la testosterona y la fertilidad sin necesidad de fármacos. He observado un aumento de la testosterona total de aproximadamente 300 ng/dL a 700-800 ng/dL en un periodo de 6 a 9 meses con cambios en el estilo de vida.

Ajuste quiropráctico integral:

• La corrección de la movilidad torácica y la mecánica de la caja torácica mejora los factores que contribuyen a los trastornos respiratorios del sueño; la estabilidad lumbopélvica favorece la adherencia al entrenamiento; además, programamos ejercicios de resistencia progresiva con indicadores de recuperación.

Referencias:

• Clomifeno para el hipogonadismo/fertilidad masculina (Patel et al., 2019)

Patología mamaria, receptores y decisiones hormonales individualizadas.

La terminología es fundamental para la toma de decisiones y el consentimiento informado. El carcinoma ductal in situ (CDIS) no es invasivo y se considera estadio 0; es una lesión precursora que requiere tratamiento activo, pero es biológicamente distinta del carcinoma invasivo (Wapnir y Dignam, 2019). La positividad de los receptores por sí sola no contraindica el uso de todas las hormonas; el riesgo depende del contexto.

Enfoque clínico que utilizo:

• Toma de decisiones compartida con el equipo de oncología, documentando los riesgos y beneficios, y considerando:
  • Tiempo transcurrido desde el diagnóstico y la finalización del tratamiento.
  • Alcance de la cirugía (por ejemplo, mastectomía bilateral frente a tumorectomía).
  • Terapia endocrina actual (por ejemplo, tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa).
  • Carga sintomática (vasomotora, ósea, cognitiva, cardiometabólica).

Resumen de la evidencia:

• En mujeres con antecedentes de cáncer de mama, las guías generalmente no recomiendan la terapia hormonal sistémica para la menopausia debido a la incertidumbre sobre el riesgo de recurrencia; sin embargo, en casos seleccionados, se puede considerar el uso de estrógenos vaginales en dosis bajas para síntomas genitourinarios graves, previa consulta con un oncólogo (North American Menopause Society [NAMS], 2023).
• Tras una mastectomía bilateral, el cálculo del riesgo sistémico cambia, pero las decisiones siguen siendo individualizadas.

Ajuste quiropráctico integral:

• Abordamos la densidad ósea con programas de entrenamiento de resistencia, carga de impacto cuando sea apropiado, entrenamiento del equilibrio y mecánica espinal; la regulación autonómica contribuye a la estabilidad vasomotora. Estos apoyos no farmacológicos suelen reducir la dosis o la necesidad de hormonas sistémicas.

Referencias:

• Resultados y manejo del carcinoma ductal in situ (CDIS) (Wapnir y Dignam, 2019)
• Declaración de posición de NAMS 2023 sobre la terapia hormonal (NAMS, 2023)

Post-AIT, migraña y hormonas: replanteando viejas suposiciones

Las antiguas enseñanzas vinculaban el “estrógeno” de forma general con el riesgo de sufrir un derrame cerebral o una migraña. Matiz moderno:

• El etinilestradiol oral en dosis elevadas aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular, especialmente en fumadores o personas con migraña con aura (Sacco et al., 2017).
• El estradiol transdérmico en dosis bajas parece tener un perfil trombótico más favorable que las vías orales en la terapia de la menopausia (Vinogradova et al., 2019).
• La terapia con testosterona en rangos fisiológicos en mujeres no presenta evidencia de aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular; las principales preocupaciones en cuanto a seguridad son los efectos secundarios androgénicos dependientes de la dosis.

Razonamiento clínico:

• En pacientes con antecedentes de AIT, evito los estrógenos orales en dosis altas; si se necesita terapia para la menopausia, considero el estradiol transdérmico a la dosis efectiva más baja con una modificación agresiva del riesgo vascular.
• En el caso de la migraña, estabilizar el sueño, reducir los factores desencadenantes y mejorar la mecánica cervical pueden disminuir la frecuencia de los ataques; si se utilizan hormonas, ajustamos la vía de administración y la dosis al perfil de riesgo vascular.

Ajuste quiropráctico integral:

• Los factores cervicogénicos que contribuyen a la migraña son significativos. Empleo movilización cervical suave, entrenamiento de los músculos flexores profundos del cuello, estabilización escapular y estrategias de respiración, que reducen la convergencia trigeminocervical y la reactividad simpática.

Referencias:

• Migraña, hormonas y riesgo de accidente cerebrovascular (Sacco et al., 2017)
• Riesgo de tromboembolismo venoso/accidente cerebrovascular según la vía de administración de estrógenos en la terapia de reemplazo hormonal. (Vinogradova et al., 2019)

Estriol, estradiol, biología de los receptores y piel

El estriol (E3) es un estrógeno más débil con mayor afinidad por el ER-β; el estradiol (E2) es potente y actúa sobre los receptores ER-α y ER-β. Para obtener beneficios para la piel:

• El estradiol mejora el contenido de colágeno, el grosor de la piel y la elasticidad de forma más eficaz que el estriol debido a su mayor potencia en los receptores (Callens et al., 2014).
• Las cremas con estriol pueden aliviar los síntomas cutáneos o vulvovaginales locales con una absorción sistémica mínima, pero a menudo resultan insuficientes para los síntomas vasomotores.

Razonamiento clínico:

• Si los síntomas vasomotores persisten con el estriol, evalúo los niveles séricos de estradiol y considero añadir o cambiar a estradiol transdérmico en dosis bajas, asegurando la protección endometrial cuando sea necesario.
• Evito depender excesivamente de estrógenos "débiles" para los síntomas sistémicos; adapto la molécula al objetivo terapéutico.

Ajuste quiropráctico integral:

• El soporte de colágeno es multifactorial; combino una ingesta adecuada de proteínas, entrenamiento de resistencia y fotobiomodulación con un cuidadoso trabajo espinal y fascial para mejorar la calidad del tejido.

Referencias:

• La piel y los estrógenos (Callens et al., 2014)

Fisiología tiroidea, T3 inversa y cómo ajustar la dosis.

Con frecuencia veo pacientes que toman levotiroxina (T4) y que aún se sienten mal a pesar de tener análisis de laboratorio "normales". Este es mi planteamiento:

• Fisiología:

  • La monoterapia con T4 depende de la conversión periférica a T3; la inflamación, la restricción calórica y el estrés pueden aumentar la actividad de la deiodinasa 3, elevando la T3 inversa (rT3) y reduciendo la señalización de T3 (Bianco et al., 2019).
  • Las dosis únicas diarias elevadas de T4 pueden aumentar transitoriamente la rT3 en individuos sensibles; la tiroides desecada o la administración de dosis divididas de T3/T4 pueden mejorar los síntomas de algunos pacientes cuando se les realiza un seguimiento cuidadoso.

• Pruebas:

  • TSH, T4 libre, T3 libre, T3 inversa, anticuerpos anti-tiroperoxidasa (TPO), anticuerpos anti-tiroglobulina y ferritina/hierro si los síntomas persisten.

• Abordaje clínico:

  • Si la T3 libre está en el límite inferior de lo normal y los síntomas persisten, considero añadir pequeñas dosis divididas de liotironina (T3) o pasar a una terapia combinada, mientras controlo la frecuencia cardíaca, los síntomas y los análisis de laboratorio.
  • Para la tiroiditis de Hashimoto, combino la hormona tiroidea con un tratamiento dirigido al intestino (evaluación del gluten cuando sea apropiado, evaluación del SIBO, reposición de selenio y vitamina D, y yodo solo cuando esté indicado).

Ajuste quiropráctico integral:

• La movilidad cervical y torácica mejora la eficiencia respiratoria y la calidad del sueño, lo que a su vez modula la señalización del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides. También me centro en la nutrición antiinflamatoria y el ejercicio gradual para reducir los factores estresantes que activan la tirosina quinasa recombinante (rT3).

Referencias:

• Terapia con hormona tiroidea: ¿qué hay de nuevo? (Bianco et al., 2019)

Integrando las herramientas: Un plan de atención integral a la persona

Integro la farmacología endocrina, el diagnóstico de precisión y la atención musculoesquelética-neuroautonómica para potenciar los resultados:

• Para la deficiencia de hierro con inflamación:
  • Tratar el factor desencadenante de la inflamación, reponer adecuadamente el hierro, entrenar la respiración y el sueño, y progresar en el ejercicio de resistencia para mejorar la eritropoyesis.
• Para la intolerancia a la progesterona:
  • Cambie a la vía sublingual, ajuste la dosis y el horario, adopte hábitos de higiene del sueño y aproveche el cuidado de la columna vertebral basado en la relajación para reducir la ansiedad y mejorar la tolerancia.
• Para la fertilidad masculina con o sin testosterona:
  • Clomifeno por tiempo limitado con mejoras en el estilo de vida; se añaden ejercicios de mecánica pélvica y torácica para facilitar el entrenamiento y el sueño.
• Para historiales mamarios complejos:
  • Colaborar con el servicio de oncología, utilizar la vía y la dosis más seguras posibles cuando esté indicado, y maximizar las estrategias no hormonales para la salud ósea, cerebral y vasomotora.
• En caso de discordancia en los síntomas tiroideos:
  • Ampliar las pruebas, considerar la terapia combinada y controlar de forma intensiva los factores que influyen en el intestino y el sueño, al tiempo que se optimiza el movimiento.

Notas clínicas de mi práctica:

• En los casos atendidos en la Clínica de Ciática, la recalibración autonómica mediante la respiración diafragmática combinada con la movilización cervicotorácica suele reducir los sofocos y la fragmentación del sueño en un plazo de 2 a 4 semanas.
• Los casos prácticos compartidos en LinkedIn destacan que el entrenamiento de resistencia estructurado 3 días a la semana, más 30 minutos de cardio en zona 2 2 días a la semana, mejora de forma fiable la sensibilidad a la insulina y aumenta la testosterona endógena en hombres jóvenes sin medicación durante un período de 12 a 24 semanas.

Conclusión

La terapia hormonal basada en la evidencia no se centra en un solo análisis de laboratorio ni en un solo fármaco. Se trata de comprender la fisiología —el flujo de hierro bajo el control de la hepcidina; la farmacología de la familia de los progestágenos; los ritmos de los ejes HPA y HPT; la biología de los receptores de estrógeno— y, posteriormente, contextualizar cada terapia dentro de un marco que incluya el sueño, la nutrición, la biomecánica y la regulación del estrés. La atención quiropráctica integral se integra de forma natural en este modelo al mejorar el dolor, la función y el equilibrio autonómico, lo que aumenta la adherencia al tratamiento y potencia los beneficios de las terapias endocrinas. Al aplicar este enfoque de manera reflexiva —guiados por las investigaciones más recientes y una cuidadosa toma de decisiones compartida— ayudamos a los pacientes a sentirse y funcionar mejor, de forma segura y sostenible.

Referencias

• Hepcidina y homeostasis del hierro: de la fisiopatología a la práctica clínica.. Ganz, T., & Nemeth, E. (2012). Nature Reviews Immunology, 12(8), 503–510.
• La anemia por deficiencia de hierro. Camaschella, C. (2015). New England Journal of Medicine, 372, 1832–1843.
• El sistema intrauterino de levonorgestrel: mecanismos y uso clínico. Nelson, A. (2021). Anticoncepción, 104(2), 111–118.
• Progestágenos y riesgo de tromboembolismo venoso en la terapia hormonal. Canónico, M., et al. (2007). Circulación, 115(7), 840–845.
• Consideraciones anestésicas y anticonceptivas sobre los progestágenos y el riesgo trombótico.. Dragoman, M., et al. (2018). Anestesia y analgesia, 127(1), 116-123.
• Progesterona, neuroesteroides y regulación afectiva. Schiller, CE, et al. (2014). Frontiers in Neuroendocrinology, 35(2), 315–328.
• Terapia de reemplazo hormonal y riesgo de cáncer de mama según el tipo de progestágeno.. Fournier, A., et al. (2008). American Journal of Epidemiology, 167(10), 1207–1215.
• Ritmos diurnos de cortisol y resultados de salud. Adam, EK, et al. (2017). Psiconeuroendocrinología, 83, 25–41.
• Citrato de clomifeno para el hipogonadismo masculino y la fertilidad. Patel, AS, et al. (2019). Andrología, 7(4), 530–537.
• Manejo y resultados del carcinoma ductal in situ (CDIS). Wapnir, IL, & Dignam, JJ (2019). Journal of Clinical Oncology, 37(26), 2201–2203.
• Declaraciones de posición sobre terapias hormonales y no hormonales de 2023Sociedad Norteamericana de Menopausia (2023).
• Migraña, estrógenos y riesgo de accidente cerebrovascular: una revisión. Sacco, S., et al. (2017). Stroke, 48(7), 1996–2003.
• Uso de terapia de reemplazo hormonal y riesgo de tromboembolismo venoso y accidente cerebrovascular isquémico por vía. Vinogradova, Y., et al. (2019). BMJ, 364, k4810.
• Estrógenos y fisiología de la piel. Callens, A., et al. (2014). Archives of Dermatological Research, 306(7), 595–606.
• Tratamiento del hipotiroidismo: enfoques actuales. Bianco, AC, et al. (2019). New England Journal of Medicine, 381, 749–761.