Guías de abordaje clínico para el manejo del dolor en la terapia con opioides

Comprender el enfoque clínico del manejo del dolor, incluidos conocimientos fundamentales sobre la terapia con opioides y su eficacia.

Puntos clave sobre el manejo seguro del dolor con opioides

• El dolor afecta a muchas personasLas investigaciones sugieren que alrededor de 100 millones de adultos en EE. UU. sufren dolor, y esta cifra podría aumentar debido al envejecimiento, a problemas de salud como la diabetes y a una mejor supervivencia tras lesiones. Es importante abordar el dolor a tiempo para evitar que se convierta en una enfermedad crónica (Instituto de Medicina, 2011).
• Opciones sin opioides primeroLa evidencia se inclina a comenzar con tratamientos como ejercicio, terapia o medicamentos de venta libre antes de los opioides, ya que pueden ser igual de efectivos para dolores comunes como dolores de espalda o de cabeza, con menos riesgos (Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina, 2019).
• La atención en equipo funciona mejorLos estudios demuestran que los equipos de médicos, enfermeras y terapeutas pueden mejorar el alivio del dolor y la vida diaria, aunque los resultados varían. Este enfoque parece ser más eficaz que la atención individual, especialmente para el dolor crónico (Gauthier et al., 2019).
• Opiáceos cuando sean necesarios, pero con cuidadoLas guías recomiendan dosis bajas, tiempos cortos y revisiones regulares para equilibrar el alivio con riesgos como la adicción. Es complejo, así que hable abiertamente con su médico (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2022).
• Alternativas como la quiropráctica y el apoyo de un enfermero practicanteLos métodos integrales, como los ajustes quiroprácticos para la alineación de la columna vertebral y los consejos ergonómicos de enfermeras practicantes, pueden reducir la dependencia de los medicamentos. Las observaciones clínicas de expertos como el Dr. Alexander Jiménez destacan enfoques no invasivos para el manejo eficaz del dolor.

Comprender los tipos de dolor

El dolor puede ser a corto plazo (agudo), a medio plazo (subagudo) o prolongado (crónico). El dolor agudo suele durar menos de tres meses y proviene de lesiones. Si no se trata adecuadamente, puede volverse crónico y afectar las actividades cotidianas. Respete siempre la experiencia de dolor de cada persona: es personal y está influenciada por factores de la vida (Raja et al., 2020).

Evaluar el dolor de forma sencilla

Los médicos utilizan herramientas como preguntas sobre cuándo comenzó el dolor, qué lo empeora y cómo se siente. Las escalas ayudan a calificarlo, desde números (del 0 al 10) hasta rostros que muestran incomodidad. En niños o personas mayores, se utilizan herramientas especiales para detectar signos como latidos cardíacos acelerados (Wong-Baker FACES Foundation, 2022).

Conceptos básicos del tratamiento

Comience con opciones no farmacológicas como reposo, hielo o fisioterapia. Para el dolor crónico, medicamentos como el acetaminofén o terapias como el yoga ayudan. Los opioides son para casos graves, pero conllevan riesgos; úselos con prudencia (Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica, sin fecha).

El papel de los expertos

Según las observaciones clínicas del Dr. Alexander Jiménez, DC, APRN, FNP-BC, quien dirige una práctica multidisciplinaria en El Paso, Texas (https://dralexjimenez.com/), combinando la quiropráctica con ejercicios, aborda las causas fundamentales, como la desalineación de la columna vertebral, reduciendo así la necesidad de opioides. Como enfermero especializado, coordina la atención y ofrece consejos ergonómicos para prevenir el dolor causado por los hábitos diarios.Perfil de Linkedin).

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Guía completa para el manejo seguro y eficaz del dolor mediante terapia con opioides

El dolor es un problema generalizado que afecta a millones de personas, desde sus aficiones hasta su empleo. Encontrar métodos saludables para manejar las molestias es crucial, ya sea por una lesión reciente o por un dolor persistente. Este manual completo abarca el manejo del dolor, los tratamientos disponibles y las recomendaciones para el uso responsable de opioides. Se abordarán los sustitutos sin opioides, el tratamiento en equipo y las perspectivas de profesionales como el Dr. Alexander Jiménez, quien prioriza los métodos holísticos. Para ayudarle a encontrar información confiable en línea, se incluyen palabras clave como "estrategias para el manejo del dolor", "pautas de terapia con opioides" y "alivio del dolor sin opioides".

Introducción al dolor en Estados Unidos

El Instituto de Medicina estima que alrededor de 100 millones de adultos estadounidenses sufren dolor agudo o crónico a diario. Se prevé que esta cifra aumente debido al envejecimiento de la población, el aumento de las tasas de enfermedades como diabetes, cardiopatías, artritis y cáncer, además de una mayor supervivencia a lesiones graves y un mayor número de cirugías que pueden provocar dolor posoperatorio (Instituto de Medicina, 2011).

A medida que las personas aprenden más sobre las opciones para aliviar el dolor y obtienen un mejor acceso gracias a leyes como la Ley de Atención Médica Asequible (ACA), más personas, especialmente las mayores, buscan ayuda. Aprobada en 2010, la ACA exige a las aseguradoras cubrir las prestaciones esenciales para el manejo del dolor, incluyendo medicamentos recetados, atención para enfermedades crónicas, apoyo para la salud mental y servicios de emergencia (111.º Congreso, 2009-2010). Para utilizarlas eficazmente, los profesionales de la salud necesitan un sólido conocimiento de la evaluación, clasificación y tratamiento del dolor.

¿Qué es el dolor?

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define como una sensación desagradable asociada a un daño tisular real o potencial. Es subjetivo y está condicionado por la biología, las emociones y la vida social. Las personas aprenden sobre el dolor a través de las experiencias: algunas buscan ayuda de inmediato, otras prueban primero remedios caseros. Respete sus historias (Raja et al., 2020).

El dolor se divide en tres tipos principales, aunque las definiciones se superponen:

• Dolor agudo:Dura menos de 3 meses, o de 1 día a 12 semanas; a menudo limita las actividades diarias durante un mes o menos.
• Dolor subagudo:A veces se observa como parte de un episodio agudo o por separado; dura entre 1 y 3 meses o entre 6 y 12 semanas.
• Dolor Crónico:Persiste durante más de 3 meses o limita las actividades durante más de 12 semanas (Banerjee y Argáez, 2019).

El dolor a corto plazo mal controlado puede volverse crónico, por lo que es importante actuar temprano (Marin et al., 2017).

Evaluación exhaustiva del dolor

El dolor es complejo y está influenciado por el cuerpo, la mente y el entorno. Una evaluación completa incluye la historia clínica, un examen físico, detalles del dolor, otros problemas de salud y estados mentales como la ansiedad.

La evaluación básica del dolor cubre:

• Cuando empezó (fecha/hora).
• ¿Qué lo causó (la lesión)?
• ¿Cómo se siente (agudo, apagado)?
• ¡Qué malo es!
• ¿Dónde está?
• ¿Cuánto dura?
• ¿Qué lo empeora (mudarse?)
• ¿Que le ayuda?
• Signos relacionados (¿hinchazón?).
• Impacto en la vida diaria.

Los mnemónicos ayudan a recordarlos. Aquí tienes una tabla comparativa de los más comunes:

Mnemotécnico	Breakdown
COLDERRA	Características, inicio, localización, duración, exacerbación, irradiación, alivio, signos asociados
CARRO VIEJO	Inicio, localización, duración, caracterización, factores agravantes, radiación, tratamiento
Prueba de precisión cuantitativa	Provocado, Calidad, Región/Radiación, Gravedad, Tiempo

 

Las escalas de dolor proporcionan información, pero no constituyen diagnósticos porque son subjetivas. Las unidimensionales se centran en la intensidad:

• Verbal: Leve, moderado, severo.
• Numérico: 0 (ninguno) a 10 (peor).
• Visual: Al igual que Wong-Baker FACES®, se utilizan caras para niños, adultos o personas con discapacidades (Fundación Wong-Baker FACES, 2022). Una versión con emojis funciona para pacientes de cirugía (Li et al., 2023).

Las escalas multidimensionales evalúan la intensidad y el impacto en la vida. El Cuestionario de Dolor de McGill utiliza términos como "aburrido" para evaluar los efectos sensoriales, emocionales y generales; existen versiones más cortas (Melzack, 1975; Main, 2016). Para el dolor nervioso, PainDETECT es útil (König et al., 2021). El Inventario Breve del Dolor evalúa la gravedad y la interferencia con el estado de ánimo y la vida (Poquet y Lin, 2016).

Para bebés, monitoree la frecuencia cardíaca, el oxígeno y la respiración. Herramientas como CRIES miden el llanto, la necesidad de oxígeno, las constantes vitales, la expresión y el sueño (Castagno et al., 2022). FLACC, para niños de 2 meses a 7 años, revisa la cara, las piernas, la actividad, el llanto y la facilidad de consuelo (Crellin et al., 2015). Los niños mayores utilizan la escala Varni-Thompson o dibujan mapas de dolor (Sawyer et al., 2004; Jacob et al., 2014).

Las personas mayores se enfrentan a barreras como la pérdida auditiva o la demencia. PAINAD evalúa la respiración, los sonidos, el rostro, el cuerpo y la comodidad en una escala de 0 a 10 (Malara et al., 2016).

La Comisión Conjunta establece estándares en diversos entornos que afectan la elección de herramientas (The Joint Commission, sin fecha).

Planes de tratamiento de edificios

Los planes dependen del tipo de dolor, la causa, la gravedad y las características del paciente. Para dolor agudo: medicamentos, distracción, psicoterapias, descanso, calor/hielo, masajes, actividad física, meditación, estimulación, bloqueos, inyecciones (Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina, 2019).

Reevaluar el dolor agudo persistente para evitar su cronicidad. Objetivos: controlar el dolor y prevenir el uso prolongado de opioides. Obstáculos: acceso a médicos/farmacias, costos y seguimiento.

Para enfermedades crónicas: medicamentos, anestesia, cirugía, psiquiatría, rehabilitación, medicina complementaria y alternativa. Los no opioides incluyen:

• Medicamentos orales:
  • Paracetamol.
  • AINE (celecoxib, etc.).
  • Antidepresivos (IRSN como duloxetina; ATC como amitriptilina).
  • Anticonvulsivos (gabapentina, etc.).
  • Relajantes musculares (ciclobenzaprina).
  • Memantina
• Actual: Diclofenaco, capsaicina, lidocaína.
• Canabis: Médico (inhalado/oral/tópico); fitocannabinoides (THC/CBD); sintéticos (dronabinol) (Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica, sin fecha).

El consumo de opioides ha aumentado, lo que genera preocupación (Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina, 2019).

Elementos clave del plan:

• Reconocimiento/tratamiento rápido.
• Abordar las barreras.
• Involucrar a los pacientes/familias.
• Reevaluar/ajustar.
• Transiciones de coordenadas.
• Monitorear procesos/resultados.
• Evaluar el riesgo de fracaso ambulatorio.
• Controlar el uso indebido de opioides (Wells et al., 2008; Society of Hospital Medicine, sin fecha).

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Más allá de los ajustes: quiropráctica y atención médica integral: video

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Enfoque de equipo para el dolor

Los estudios respaldan el uso de equipos interprofesionales para obtener mejores resultados (Gauthier et al., 2019). Los equipos incluyen médicos, enfermeras, enfermeros profesionales, farmacéuticos, asistentes médicos, trabajadores sociales, fisioterapeutas, terapeutas conductuales y expertos en abuso.

Un informe de 2017 mostró que los equipos mejoraron el dolor y la función con respecto al inicio, aunque no siempre en comparación con los controles (Banerjee y Argáez, 2017). Un metaanálisis reveló que los equipos lograron una mejor reducción del dolor después de un mes y mantuvieron los beneficios a los 12 meses (Liossi et al., 2019).

La quiropráctica integral es ideal en este caso. Implica ajustes espinales (manipulación suave para corregir desalineaciones) y ejercicios específicos, como el fortalecimiento del core, para mantener la alineación y reducir la presión sobre nervios y músculos. El Dr. Alexander Jiménez observa que esto ayuda a aliviar el dolor de ciática y espalda sin opioides, utilizando herramientas como la descompresión.dralexjimenez.com).

Las enfermeras profesionales (NP) ofrecen una gestión integral, que incluye asesoramiento ergonómico (p. ej., mejores posturas al sentarse) para prevenir la tensión. Se coordinan mediante la revisión de opciones, la derivación a especialistas y la supervisión de planes, como se observa en la consulta del Dr. Jiménez, donde su función como FNP-BC incluye la telemedicina para la atención holística (LinkedIn, sf).

Manejo seguro de opioides

Las pautas de los CDC para 2022 cubren el inicio del tratamiento con opioides, la dosis, la duración y los riesgos (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2022).

1. Inicio de los opioides:

Maximizar primero los no opioides: son equivalentes a los opioides para muchos dolores agudos (espalda, cuello, etc.). Analizar los beneficios y riesgos (Recomendación 1, Categoría B, Tipo 3).

Evaluar/confirmar el diagnóstico. Ejemplos no farmacológicos:

• Espalda: Ejercicio, PT.
• Espalda baja: Psicología, manipulación, láser, masaje, yoga, acupuntura.
• Artrosis de rodilla: ejercicio, pérdida de peso.
• Artrosis de cadera: ejercicios, manuales.
• Cuello: Yoga, masajes, acupuntura.
• Fibromialgia: ejercicio, terapia cognitivo conductual, masajes, tai chi.
• Cefalea tensional: Manipulación.

Revise las etiquetas, use la dosis más baja/durante el menor tiempo posible. Establezca metas y una estrategia de salida. Para el tratamiento continuo, optimice los no opioides (Recomendación 2, A, 2).

2. Elección/dosificación de opioides:

Liberación inmediata (hidromorfona, etc.) sobre ER/LA (metadona, etc.). Los estudios no muestran ventajas para ER/LA; evitar en casos agudos/intermitentes (Recomendación 3, A, 4).

No hay umbrales rígidos, sino pautas. Los riesgos aumentan con la dosis; evitar dosis altas si los beneficios disminuyen (Recomendación 4, A, 3).

Disminuya gradualmente la dosis para evitar el síndrome de abstinencia (ansiedad, etc.). Colabore en los planes; utilice Teams. Si hay desacuerdo, muestre empatía y evite el abandono (Recomendación 5, B, 4).

3. Duración/Seguimiento:

En casos agudos, prescriba solo la dosis necesaria, generalmente 3 días o menos. Evalúe cada 2 semanas. Disminuya gradualmente la dosis si se usa durante días. Evite efectos secundarios a largo plazo (Recomendación 6, A, 4).

Seguimiento 1-4 semanas después del inicio/escalada; más cercano para alto riesgo (Recomendación 7, A, 4).

4. Riesgos/Daños:

Detectar el TUS/TUO. Ofrecer naloxona ante el riesgo de sobredosis (Recomendación 8, A, 4).

Consulte los PDMP para ver los scripts/combos (Recomendación 9, B, 4).

Anualmente se realizan pruebas toxicológicas para evaluar las interacciones (Recomendación 10, B, 4).

Precaución con las benzodiazepinas (Recomendación 11, B, 3).

Para el TUD, utilizar el DSM-5 (2+ criterios/año); ofrecer medicamentos como buprenorfina (Recomendación 12, A, 1) (Hasin et al., 2013; Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 2013).

Signos de OUD: grandes cantidades, cortes fallidos, tiempo invertido, antojos, fallos de rol, problemas sociales, pérdida de actividad, uso peligroso, continuación a pesar de los problemas, tolerancia, abstinencia.

Tratamiento: Medicamentos, terapia, grupos. Coordinación con especialistas.

Conclusión

En resumen, el manejo exitoso del dolor no requiere depender únicamente de opioides. Podemos mejorar la vida de millones de personas priorizando alternativas sin opioides como el acetaminofén, la fisioterapia o la atención plena, y tomando opioides solo cuando sea necesario bajo estricta supervisión. Equipos de profesionales, como médicos, enfermeros, farmacéuticos y especialistas como los quiroprácticos, colaboran para desarrollar estrategias individualizadas que reduzcan riesgos como la adicción. Al enfatizar los ajustes espinales y los ejercicios específicos, la terapia quiropráctica integrativa puede ayudar a restaurar la alineación normal y reducir el dolor de forma natural, eliminando a menudo la necesidad de medicación. El manejo integral, la orientación ergonómica para prevenir problemas y la coordinación del tratamiento para obtener resultados óptimos son formas en las que los enfermeros profesionales aportan valor.

Según expertos como el Dr. Alexander Jiménez, estos enfoques abordan problemas subyacentes mediante tratamientos no invasivos y medicina funcional, promoviendo el bienestar a largo plazo. Los avances futuros en el manejo del dolor parecen prometedores, incluyendo medicamentos no opioides aprobados por la FDA y tecnologías de distracción como la realidad virtual. En definitiva, todos están capacitados para abordar el dolor directamente, mejorando las actividades cotidianas y la salud general, cuando los pacientes participan en la toma de decisiones y se mantienen informados. La evaluación temprana y un tratamiento equilibrado son cruciales; consulte sus opciones con su profesional de la salud para determinar cuál es la mejor opción para usted.

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Referencias

• 111º Congreso (2009-2010). HR3590 – Ley de protección al paciente y atención médica asequible. https://www.congress.gov/bill/111th-congress/house-bill/3590/text
• Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Sanitaria. (sin fecha). Tratamientos farmacológicos no opioides para el dolor crónico. https://effectivehealthcare.ahrq.gov/products/nonopioid-chronic-pain/protocol#:~:text=NSAIDs%20(e.g.%2C%20celecoxib%2C%20diclofenac,%2C%252
• Asociación Americana de Psiquiatría. (2013). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (5ª ed.). Publicaciones psiquiátricas estadounidenses. https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm
• Banerjee, S. y Argáez, C. (2017). Programas de tratamiento multidisciplinario para pacientes con dolor crónico no maligno: Revisión de la efectividad clínica, la relación coste-efectividad y las directrices. Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545496/
• Banerjee, S. y Argáez, C. (2019). Programas de tratamiento multidisciplinario para pacientes con dolor agudo o subagudo: Revisión de la efectividad clínica, la relación coste-efectividad y las directrices. Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546002/
• Castagno, E., Fabiano, G., Carmellino, V., et al. (2022). Escalas de evaluación del dolor neonatal: revisión de la literatura. Profesor Inferm, 75 años(1), 17-28. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35837859/
• Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (2022). Guía de práctica clínica de los CDC para la prescripción de opioides para el dolor — Estados Unidos, 2022. Recomendaciones e informes del MMWR, 71(3), 1-95. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/rr/rr7103a1.htm
• Crellin, DJ, Harrison, D., Santamaria, N., et al. (2015). Revisión sistemática de la escala de Rostro, Piernas, Actividad, Llanto y Consuelo para la evaluación del dolor en bebés y niños: ¿Es fiable, válida y viable su uso? Dolor, 156(11), 2132-2151. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26218755/
• Gauthier, K., Dulong, C. y Argáez, C. (2019). Programas de tratamiento multidisciplinario para pacientes con dolor crónico no maligno: Revisión de la efectividad clínica, la relación coste-efectividad y las directrices – actualización. Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545496/
• Hasin, DS, O'Brien, CP, Auriacombe, M., et al. (2013). Criterios del DSM-5 para los trastornos por consumo de sustancias: recomendaciones y justificación. Diario Americano de Psiquiatría, 170(8), 834-851. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23903334/
• Instituto de Medicina. (2011). Alivio del dolor en Estados Unidos: un plan para transformar la prevención, la atención, la educación y la investigación. Prensa de las Academias Nacionales. https://nap.nationalacademies.org/catalog/13172/relieving-pain-in-america-a-blueprint-for-transforming-prevention-care
• Jacob, E., Luck, AK, Savedra, M., et al. (2014). Herramienta para la medición multidimensional del dolor pediátrico en adolescentes. Enfermería en el manejo del dolor, 15 años(3), 694-706. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24360399/
• La Comisión Conjunta (sin fecha). Estándares de evaluación y manejo del dolor. https://www.jointcommission.org/search/#q=pain%20assessment&t=_Tab_All&f:@sitelongname=[The%20Joint%20Commission]
• König, SL, Prusak, M., Pramhas, S., et al. (2021). Correlación entre el cuestionario de cribado neuropático PainDETECT y la intensidad del dolor en pacientes con dolor crónico. Medicina (Kaunas), 57(4), 353. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33918596/
• Li, L., Wu, S., Wang, J., et al. (2023). Desarrollo de la escala de dolor de caras emoji y su validación en dispositivos móviles en pacientes quirúrgicos adultos: un estudio observacional longitudinal. Revista de investigación médica en Internet, 25, E41189. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37052994/
• Liossi, C., Johnstone, L., Lilley, S., et al. (2019). Efectividad de las intervenciones interdisciplinarias en el manejo del dolor crónico pediátrico: Una revisión sistemática y un metanálisis de subconjuntos. Revista británica de anestesia, 123(2), e359-e371. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30954242/
• Main, CJ (2016). Evaluación del dolor en contexto: Una revisión del estado de la ciencia del cuestionario de dolor de McGill 40 años después. Dolor, 157(7), 1387-1399. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26901072/
• Malara, A., De Biase, GA, Bettarini, F., et al. (2016). Evaluación del dolor en ancianos con síntomas conductuales y psicológicos de demencia. Revista de la enfermedad de Alzheimer, 50(4), 1217-225. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26836181/
• Marin, TJ, Van Eerd, D., Irvin, E., et al. (2017). Rehabilitación biopsicosocial multidisciplinaria para el dolor lumbar subagudo. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas, 6(6), CD002193. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28664541/
• Melzack, R. (1975). Cuestionario de dolor de McGill: principales propiedades y métodos de puntuación. Dolor, 1(3), 277-299. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1235985/
• Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina. (2019). Elaboración de directrices para la prescripción de opioides para el dolor agudo: desarrollo de la evidencia. Prensa de las Academias Nacionales. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554977/
• Poquet, N. y Lin, C. (2016). El inventario breve del dolor (BPI). Revista de Fisioterapia, 62(1), 52. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26723579/
• Raja, SN, Carr, DB, Cohen, M., et al. (2020). Definición revisada del dolor de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor: conceptos, desafíos y compromisos. Dolor, 161(9), 1976-1982. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32694387/
• Sawyer, MG, Whitham, JF, Roberton, DM, et al. (2004). Relación entre la calidad de vida relacionada con la salud, el dolor y las estrategias de afrontamiento en la artritis idiopática juvenil. Reumatología (Oxford), 43(3), 325-330. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14623990/
• Sociedad de Medicina Hospitalaria. (sin fecha). Mejorando el manejo del dolor en pacientes hospitalizados. https://www.hospitalmedicine.org/globalassets/clinical-topics/clinical-pdf/shm_painmanagement_guide.pdf
• Wells, N., Pasero, C. y McCaffery, M. (2008). Mejorar la calidad de la atención mediante la evaluación y el manejo del dolor. En RG Hughes (Ed.), Seguridad y calidad del paciente: un manual basado en evidencia para enfermeras. Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Sanitaria. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2658/
• Fundación Wong-Baker FACES. (2022). Escala de valoración del dolor Wong-Baker FACES®. http://www.WongBakerFACES.org