Manejo integral: lo que debe saber sobre el dolor neuropático

Descubra prácticas de manejo integral eficaces destinadas a aliviar el malestar crónico causado por el dolor neuropático y a mejorar la calidad de vida.

Resumen

Bienvenidos. Soy el Dr. Alex Jimenez. En esta publicación educativa, profundizaremos en el manejo complejo de un caso de dolor intenso, centrándonos específicamente en el dolor neuropático torácico severo en un paciente con antecedentes de herpes zóster y complicado por procedimientos hospitalarios que derivaron en dolor prolongado y debilidad. Esta discusión se enmarca desde la perspectiva de nuestro equipo multidisciplinario en Injury Medical Clinic PA, donde integramos atención quiropráctica avanzada, medicina funcional, terapias regenerativas como el plasma rico en plaquetas (PRP) y supervisión médica para brindar una atención integral al paciente. Exploraremos un caso clínico real, detallando el proceso diagnóstico y terapéutico. Los temas clave incluyen la selección adecuada de opioides, el proceso de rotación de opioides, estrategias para el tratamiento del dolor agudo sobre crónico, el reconocimiento y manejo de la hiperalgesia inducida por opioides (HIO) y la progresión a terapias avanzadas como la metadona y las bombas intratecales. También destacaremos el papel crucial de las terapias adyuvantes, las intervenciones regenerativas y la colaboración entre las diferentes especialidades médicas. Al examinar las investigaciones más recientes basadas en la evidencia y los conocimientos clínicos, nuestro objetivo es proporcionar una guía clara para comprender y tratar estas afecciones complejas. Esta publicación ilustrará cómo nuestro enfoque integral, que combina la experiencia de la quiropráctica, la medicina funcional, la medicina regenerativa y la medicina interna, conduce a resultados más efectivos y holísticos para el paciente.

Nuestro modelo de atención integral: El equipo detrás del tratamiento

En Injury Medical Clinic PA, también conocida como Mission Plaza Injury Medical Clinic, en El Paso, Texas, nuestra filosofía se basa en una atención integral centrada en el paciente. Mi propia experiencia, con credenciales como Doctor en Quiropráctica (DC), Enfermero Registrado de Práctica Avanzada (APRN) y Enfermero Especialista en Medicina Familiar (FNP-BC), junto con certificaciones en Medicina Funcional (CFMP, IFMCP), me permite abordar la salud del paciente desde múltiples perspectivas. Sin embargo, la atención verdaderamente integral es un trabajo en equipo.

Por eso me enorgullece trabajar junto a Dra. María Guadalupe Cárdenas, Doctora en Medicina, La Dra. Cárdenas es una internista de gran prestigio con más de 40 años de experiencia. Está certificada por la Junta de Medicina Interna (NPI n.° 1164426749, Licencia médica de Texas n.° J2933) y funge como nuestra Directora Médica y Médica Colaboradora. Su amplio conocimiento y supervisión médica son fundamentales para nuestra práctica, garantizando la seguridad, la precisión diagnóstica y el manejo adecuado de problemas médicos complejos como la polifarmacia y la comorbilidad. Esta estructura multidisciplinaria, donde un médico brinda orientación junto con profesionales de quiropráctica, medicina funcional y medicina regenerativa, es un pilar fundamental de la atención integral y de lesiones moderna.

Nuestro equipo, compuesto por especialistas en quiropráctica, medicina funcional, rehabilitación de lesiones personales, fisioterapia y medicina regenerativa, colabora en cada caso. Para un paciente como el que analizaremos, esto significa que no solo tratamos los síntomas de forma aislada, sino que evaluamos su estado fisiológico y biomecánico integral. Mi función suele consistir en utilizar ajustes quiroprácticos para corregir desalineaciones musculoesqueléticas e interferencias nerviosas que pueden exacerbar las señales de dolor. Al mismo tiempo, nuestro enfoque de medicina funcional busca identificar y corregir desequilibrios bioquímicos subyacentes. El Dr. Cárdenas proporciona el marco médico esencial, supervisando el tratamiento farmacológico y garantizando que todos los tratamientos sean seguros y coherentes. Las intervenciones regenerativas, como el plasma rico en plaquetas (PRP) guiado por ultrasonido, potencian aún más esta sinergia al dirigirse a la reparación de tejidos periféricos y nervios. Este modelo integrado nos permite crear un plan de tratamiento verdaderamente holístico y eficaz.

Comprender la experiencia del paciente: una presentación compleja del dolor

Analicemos el caso de DM, una mujer de 70 años que acudió al hospital con un historial médico complejo y dolor debilitante. Su experiencia constituye un ejemplo contundente de los retos y las oportunidades que presenta el manejo del dolor neuropático severo, crónico y agudo.

Perfil del paciente:

• Historia: Antecedentes de herpes zóster y derrame pleural derecho reciente que requirió toracocentesis. Desarrolló un neumotórax (colapso pulmonar) que requirió la colocación de un tubo torácico, lo que provocó una hospitalización prolongada. Se le practicó una cirugía toracoscópica videoasistida (VATS) con biopsia pleural, que reveló cambios inflamatorios crónicos.
• Problema presentado: Ingresada para una toracocentesis (drenaje de líquido pleural), desarrolló un neumotórax que requirió la colocación de un tubo torácico. Esto provocó una estancia hospitalaria prolongada.
• Queja principal: Presentaba un dolor torácico significativo y progresivo en el lado derecho, que describió como consecuencia de su diagnóstico previo de herpes zóster.

Sus antecedentes sociales y familiares también fueron significativos, revelando que había sido fumadora. Una revisión de sus sistemas reveló una pérdida de peso de 20 kilos, anorexia, fatiga y estreñimiento, síntomas que suelen estar relacionados con dolor crónico no controlado, efectos de medicamentos y descondicionamiento físico.

Tras la exploración, se observó que estaba delgada y presentaba síntomas de enfermedad crónica. El hallazgo más llamativo fue la sensibilidad a la palpación en la parte inferior derecha del tórax y la espalda, siguiendo una distribución dermatómica torácica (T4-T8). Un dermatoma es un área de la piel inervada principalmente por un único nervio espinal. El dolor a lo largo de este patrón específico es un signo clásico de afectación nerviosa. El sitio de inserción del tubo torácico se encontraba dentro de esta misma área, y presentaba alodinia (dolor al tacto ligero).

La evaluación inicial del dolor: desentrañando la naturaleza neuropática.

Se consultó con cuidados paliativos el octavo día de hospitalización, tras una semana de intentos por controlar el dolor y permitir la resolución del neumotórax. El séptimo día, se le practicó una videotoracoscopia con biopsia pleural, un procedimiento que intensificó aún más su dolor.

Cuando la conocí, la paciente describió su dolor con elocuencia como “mil descargas eléctricas punzantes” en el patrón dermatómico T4-T8. Esta descripción es característica del dolor neuropático, un dolor que se origina por daño o disfunción del propio sistema nervioso, a diferencia del dolor nociceptivo, que surge de una lesión tisular. Su esposo incluso utilizó el término “neuralgia postherpética”, un tipo de dolor neuropático que puede presentarse después de una infección por herpes zóster. Curiosamente, al momento de la consulta, nunca presentó una erupción cutánea activa característica, lo que complicó el diagnóstico, pero aun así fue compatible con las características de la neuralgia postherpética (incluido un posible zóster sine herpete).

Para realizar una evaluación exhaustiva del dolor, utilizamos el algoritmo PQRSTU:

• P (Precipitante/Paliante): El dolor era constante. Nada parecía aliviarlo ni empeorarlo. Había comenzado levemente meses antes, pero se había intensificado drásticamente tras sus recientes intervenciones quirúrgicas.
• Q (Calidad): “Mil descargas eléctricas punzantes e intensas”: una descripción clásica de la neuropatía.
• R (Región/Radiación): El dolor se localizaba en el dermatoma T4-T8 del lado derecho y era sensible incluso al tacto ligero (alodinia), otro signo de sensibilización nerviosa.
• S (Gravedad): Ella calificó su dolor con un 5-7 sobre 10. Su objetivo era un nivel "tolerable" de 3 sobre 10, una meta realista e importante.
• T (temporal): Estaba conectada a una bomba de analgesia controlada por el paciente (PCA, por sus siglas en inglés) con Dilaudid (hidromorfona), que le proporcionaba un alivio temporal antes de que volviera a aparecer el dolor intenso.
• U (Impacto en ti): El dolor era tan debilitante que no podía concentrarse, comer ni siquiera caminar. Controlaba por completo su vida.

Plan de tratamiento inicial: una estrategia multimodal

Cuando asumimos su cuidado, su régimen de medicación estaba fragmentado. Recibía analgesia controlada por el paciente (PCA) con Dilaudid después de la cirugía, su dosis habitual de morfina de acción prolongada (MS Contin) y oxicodona según necesidad. Este es un escenario común, pero a menudo no es óptimo para controlar el dolor neuropático complejo. Nuestro primer paso fue introducir un analgésico para el dolor neuropático. El objetivo era tratar directamente la disfunción nerviosa subyacente, no solo enmascarar el dolor con opioides.

Principales medicamentos coadyuvantes para el dolor neuropático:

• Antiepilépticos (FAE): Estos fármacos, como la gabapentina y la pregabalina (Lyrica), actúan calmando las señales nerviosas hiperactivas en el sistema nervioso central.
• Antidepresivos (IRSN y ATC): Medicamentos como la duloxetina (Cymbalta), la venlafaxina (Effexor) y los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) modulan los neurotransmisores (serotonina y norepinefrina) en el cerebro y la médula espinal que contribuyen a la percepción del dolor.
• Agentes tópicos: Para el dolor localizado, los parches de lidocaína o la capsaicina pueden ser eficaces al desensibilizar las terminaciones nerviosas de la piel.

Iniciamos el tratamiento con pregabalina a una dosis baja (25 mg tres veces al día), según lo recomendado por Finnerup et al. (2015). Comenzamos con una dosis baja porque la paciente había probado previamente gabapentina y experimentó un empeoramiento del edema en las piernas, un efecto secundario conocido de este tipo de fármacos. También programamos la administración de paracetamol (1000 mg cada 8 horas) porque la dosificación programada proporciona una base analgésica mucho más estable que su uso a demanda.

Fundamentalmente, también involucramos a nuestro equipo multidisciplinario. Nuestro capellán de cuidados paliativos y nuestra trabajadora social clínica licenciada se unieron para brindarle apoyo espiritual y emocional, ayudándola a desarrollar mecanismos de afrontamiento.

Integración de la atención quiropráctica y la terapia con plasma rico en plaquetas (PRP) en el plan multimodal.

En nuestra clínica, la quiropráctica integral y la medicina regenerativa son de gran utilidad para pacientes con dolor neuropático en la región dermatómica torácica. Para estos pacientes, realizo una exploración espinal detallada para detectar subluxaciones vertebrales o restricciones articulares en la columna torácica (T4-T8). Esto se debe a que la disfunción biomecánica a nivel espinal puede provocar o perpetuar la irritación nerviosa.

• Reinicio biomecánico: Los ajustes quiroprácticos suaves y específicos, junto con la movilización, pueden ayudar a restaurar la mecánica articular adecuada en las articulaciones facetarias y costovertebrales. Esto reduce la entrada nociceptiva periférica, es decir, las señales de "peligro" que el cuerpo envía a la médula espinal. Al normalizar el movimiento, podemos aliviar la irritación de los tejidos blandos y reducir la sobrecarga aferente en el asta dorsal, mitigando así la sensibilización central.
• Intervenciones neurodinámicas y miofasciales: También utilizo la movilización neurodinámica para los componentes neurales torácicos e intercostales. Esta técnica restaura suavemente el deslizamiento nervioso para disminuir la activación ectópica de los nervios irritados. La liberación miofascial y las estrategias de puntos gatillo reducen la hiperexcitabilidad de los husos musculares y mejoran la perfusión local, disminuyendo así aún más las señales de dolor.

La terapia regenerativa con plasma rico en plaquetas (PRP) como complemento clave

Como complemento al trabajo biomecánico, incorporamos la terapia con plasma rico en plaquetas (PRP) guiada por ultrasonido, dirigida a las raíces nerviosas T4-T8 afectadas, la musculatura paravertebral y las articulaciones facetarias. El PRP se prepara a partir de la propia sangre del paciente y se concentra para proporcionar altos niveles de factores de crecimiento autólogos (incluidos PDGF, TGF-β, VEGF y otros). Estos componentes bioactivos ayudan a:

• Modular el entorno neuroinflamatorio local que sensibiliza los nervios periféricos.
• Favorece la reparación de los tejidos y reduce la fibrosis perineural o las cicatrices que pueden irritar mecánicamente las raíces nerviosas.
• Favorece el deslizamiento y la regeneración nerviosa para potenciar los beneficios de las técnicas neurodinámicas quiroprácticas.
• Proporciona un efecto ahorrador de opioides al abordar directamente los generadores de dolor periférico y mejorar el entorno tisular para la curación.

Este enfoque combinado de quiropráctica y plasma rico en plaquetas (PRP) reduce la actividad periférica, permitiendo que el procesamiento central del dolor se restablezca con mayor eficacia, a la vez que favorece la recuperación estructural y neuronal a largo plazo. Se integra perfectamente en nuestra estrategia multimodal y se alinea con las capacidades regenerativas de nuestra práctica para afecciones complejas de dolor neuropático y musculoesquelético.

Complicaciones y corrección del curso: La consulta de neurología

Lamentablemente, sus síntomas empeoraron. Si bien el dolor mejoró ligeramente al principio, desarrolló mareos, confusión y temblores. Sospechábamos que la pregabalina era la causa y la suspendimos, cambiando a amitriptilina en dosis bajas.

En ese momento, intervino otra especialidad. El equipo médico principal consultó con neurología debido a los nuevos síntomas neurológicos. Esto pone de manifiesto un problema común en los hospitales: a veces, los distintos especialistas trabajan de forma aislada. El equipo de neurología, sin conocer nuestro razonamiento, volvió a administrarle pregabalina y le añadió parches de lidocaína. Como era de esperar, reaparecieron sus temblores y confusión, y el dolor se intensificó.

El control de su dolor se complicó aún más cuando, según el protocolo hospitalario, se suspendió la analgesia controlada por el paciente (PCA) y se le administró Dilaudid oral según necesidad. Esta dosificación intermitente resultó insuficiente para su dolor neuropático intenso y continuo.

Entonces llegó un momento crucial para esclarecer su condición: los resultados de la biopsia pleural revelaron cambios inflamatorios crónicos. Junto con sus antecedentes de herpes zóster y el clásico dolor dermatómico tipo descarga eléctrica con alodinia, esto respaldó el diagnóstico de neuralgia postherpética torácica grave (con características de zóster sine herpete) y una sensibilización central significativa. Su dolor no era solo postoperatorio o posquirúrgico; implicaba una disfunción nerviosa persistente en la distribución T4-T8, perpetuada por factores inflamatorios y mecánicos derivados de la disfunción de la articulación espinal torácica y la irritación de la raíz nerviosa. Su estado funcional había disminuido notablemente debido al dolor incontrolado y al desacondicionamiento físico, lo que requería una asistencia considerable para las actividades diarias.

Medicina del movimiento: atención quiropráctica: vídeo

Optimización de opioides: El arte de la rotación de opioides

Tras comprender mejor su intenso dolor neuropático y cómo este se descontrolaba, era necesario reevaluar su tratamiento con opioides. Presentaba neurotoxicidad (confusión, temblores) y analgesia insuficiente. Esta es una indicación clásica para la rotación de opioides.

La rotación de opioides consiste en cambiar de un opioide a otro para lograr un mejor equilibrio entre el alivio del dolor (analgesia) y los efectos secundarios. Como explican Mercadante y Bruera (2016), los pacientes pueden desarrollar tolerancia a los efectos analgésicos de un opioide, sin dejar de ser sensibles a sus efectos adversos. Cambiar a un opioide diferente puede restablecer el control del dolor, a menudo con una dosis equivalente menor, debido a la tolerancia cruzada incompleta entre los distintos opioides.

Cómo calcular una rotación de opioides:

1. Calcular la dosis diaria total de opioides: Sumar todos los opioides que el paciente haya tomado en las últimas 24 horas.
2. Conversión a equivalentes de miligramos de morfina oral (MME): Utilice una tabla de conversión estándar para convertir cada opioide a su equivalente de morfina oral. Esto crea una unidad de medida común para la comparación.
3. Reduzca la dosis en caso de tolerancia cruzada incompleta: Al cambiar a un nuevo opioide, es fundamental reducir la dosis calculada de MME entre un 25 % y un 50 %. Esta medida de seguridad tiene en cuenta que un paciente puede ser más sensible al nuevo fármaco.
4. Convertir al nuevo opioide: Convierta la dosis reducida de MME al nuevo opioide deseado.
5. Establecer dosis de acción prolongada y de acción corta: La nueva dosis diaria total se divide normalmente en un medicamento de acción prolongada (programado) para el dolor basal y un medicamento de acción corta (según sea necesario) para el dolor irruptivo (normalmente entre el 10 y el 15 % de la dosis diaria total).

Comprensión de la hiperalgesia inducida por opioides

A medida que su dolor empeoraba a pesar del aumento de la dosis, tuvimos que considerar otro fenómeno: la hiperalgesia inducida por opioides (HIO). La HIO es un estado neurotóxico en el que los opioides aumentan paradójicamente la sensibilidad al dolor. Se manifiesta como un empeoramiento del dolor a pesar del aumento de la dosis, extensión difusa del dolor y alodinia (dolor ante un estímulo no doloroso). Como describen Angst y Clark (2006), no es lo mismo que la tolerancia.

Fundamentos fisiológicos de la hiperhidrosis inducida por opioides:

• Activación del receptor NMDA: Los opioides pueden estimular paradójicamente los receptores NMDA en la médula espinal, lo que amplifica las señales de dolor y conduce a la sensibilización central.
• Regulación positiva de la dinorfina espinal: este ligando kappa-opioide endógeno puede aumentar la neurotransmisión excitatoria dentro de los circuitos del asta dorsal.
• Facilitación descendente: La médula ventromedial rostral del tronco encefálico puede comenzar a amplificar el procesamiento del dolor en lugar de inhibirlo.
• Metabolitos tóxicos: La acumulación de metabolitos como la morfina-3-glucurónido puede aumentar la neuroexcitabilidad.

Reconocer la hiperalgesia inducida por opioides es fundamental, ya que la respuesta intuitiva —aumentar la dosis de opioides— solo empeora la afección. El tratamiento adecuado implica la rotación de opioides, la reducción de la dosis y la maximización de las terapias coadyuvantes no opioides (incluidas las intervenciones quiroprácticas y de plasma rico en plaquetas).

Escenario clínico: Elaboración de un plan de tratamiento con opioides basado en la evidencia.

Basándonos en estos principios, implementamos un nuevo plan. Su consumo diario promedio de opioides era de aproximadamente 70 MME. Estructuramos su régimen para proporcionar una cobertura base estable con opciones para el dolor irruptivo:

• Morfina de acción prolongada 30 mg cada 12 horas (un total de 60 mg/día, aproximadamente el 80% de su necesidad diaria).
• Oxicodona 10 mg por vía oral cada cuatro horas según sea necesario (PRN) para el dolor irruptivo.
• La dosis de nortriptilina se aumentó de 10 mg a 25 mg por la noche para lograr una mejor modulación neuropática.
• Se optó por la carbamazepina 200 mg dos veces al día como antiepiléptico alternativo debido a su intolerancia a los gabapentinoides.
• Se añadió dexametasona 4 mg por vía intravenosa dos veces al día para reducir la inflamación y las náuseas, y para estimular el apetito.

A pesar de estos cambios, desarrolló alucinaciones. Identificamos el dronabinol (que se había recetado previamente) como un posible factor contribuyente y lo suspendimos; las alucinaciones desaparecieron. Esto subraya la importancia de la reducción de la medicación en casos de polifarmacia compleja.

¿Por qué metadona cuando otras opciones fallan?: fisiología y estrategia clínica.

Incluso con un régimen optimizado, su dolor seguía siendo difícil de controlar, y sus necesidades aumentaban considerablemente. Esto nos llevó a considerar la metadona. La metadona es una opción eficaz para el dolor mixto nociceptivo y neuropático debido a su farmacología única.

• Mecanismo dual: La metadona es un agonista del receptor mu-opioide, que proporciona una fuerte analgesia. Además, es un antagonista del receptor NMDA, lo que contrarresta directamente la sensibilización central y la hiperalgesia inducida por opioides que probablemente contribuían a su dolor (Chou et al., 2014).
• Alta lipofilicidad: Atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica.
• Larga vida media: Proporciona un alivio sostenido del dolor, pero requiere una titulación lenta y cuidadosa para evitar la acumulación y la toxicidad.
• Sin metabolitos tóxicos: A diferencia de la morfina, no produce metabolitos tóxicos activos, lo que la convierte en una opción más segura para pacientes con insuficiencia renal.

Precauciones clínicas con la metadona:

• Riesgo de prolongación del intervalo QTc: La metadona puede prolongar el intervalo QTc en el electrocardiograma, aumentando el riesgo de arritmias cardíacas peligrosas. Realizamos electrocardiogramas basales y de seguimiento, y evitamos su administración si el QTc es superior a 450 ms.
• Titulación lenta: Debido a su larga vida media, las dosis se aumentan con una frecuencia máxima de cada 4 a 7 días para evitar la acumulación tóxica.

Iniciamos el tratamiento con metadona a 5 mg cada 8 horas, aumentando la dosis a 10 mg cada 8 horas después de cuatro días. Redujimos gradualmente la dosis de hidromorfona intravenosa mediante PCA a medida que la metadona hacía efecto. Esto concuerda con mis observaciones clínicas de que el antagonismo del receptor NMDA de la metadona puede reducir significativamente la sensibilización central y mejorar la calidad del dolor cuando otros opioides no son efectivos. Durante esta fase, la atención quiropráctica continua y el seguimiento planificado con plasma rico en plaquetas regenerativo ayudaron a abordar los factores inflamatorios mecánicos y periféricos, lo que contribuyó a un control del dolor más estable.

Cuándo considerar una bomba intratecal para el dolor: Microdosificación dirigida

A pesar de la mejoría, la carga de trabajo diaria seguía siendo elevada. Posteriormente, hablamos sobre una bomba intratecal para el dolor. Este dispositivo administra microdosis de medicamento directamente en el espacio subaracnoideo de la médula espinal, actuando sobre los receptores del dolor espinal.

• Por qué ayuda: Tal como se describe en las directrices de la Conferencia de Consenso sobre Polianalgésicos (Deer et al., 2017), proporciona una analgesia potente con una fracción de la dosis sistémica, reduciendo drásticamente los efectos secundarios. Es especialmente eficaz para el dolor dermatómico como el de nuestra paciente, ya que actúa sobre los segmentos espinales específicos afectados.
• Ahorro de dosis: Las conversiones son significativas. Por ejemplo, unos 100 mg de morfina intravenosa equivalen a tan solo 1 mg de morfina intratecal.

Fue seleccionada como candidata y se le implantó una bomba intratecal de hidromorfona. Establecimos una tasa basal de 0.25 mg/hora con un bolo de 0.04 mg disponible cada 6 horas. Esto nos permitió retirarle gradualmente la PCA y reducir la dosis de metadona, logrando un control del dolor tolerable con mínimos efectos sistémicos. La combinación de la administración farmacológica dirigida, la optimización previa de los coadyuvantes, el apoyo biomecánico quiropráctico y la preparación con plasma rico en plaquetas (PRP) regenerativo contribuyeron al éxito del destete y a un bienestar sostenido.

Cuidados paliativos psicosociales y espirituales: Los fundamentos humanos del control del dolor

A lo largo de este proceso, nuestra trabajadora social clínica licenciada y los capellanes fueron fundamentales. El dolor no es solo una sensación física; está profundamente conectado con la biografía, las creencias y las relaciones de una persona. Ellos ayudaron a la paciente y a su familia a afrontar:

• Angustia espiritual: Encontrar sentido y esperanza.
• Angustia moral: Alinear las opciones de tratamiento con los valores personales.
• Malestar social: Mejorar la comunicación y gestionar las expectativas familiares.
• Construyendo un legado: Creando mensajes y recuerdos significativos para su familia.

Estas intervenciones son fundamentales. Reducen la activación del sistema límbico, disminuyen las hormonas del estrés y reducen la catastrofización del dolor, lo que mejora la capacidad del paciente para afrontar y adherirse a tratamientos complejos.

Curso final y conclusiones clínicas

La paciente fue dada de alta a su domicilio el día 45 de hospitalización con apoyo domiciliario y un sólido plan multidisciplinario ambulatorio. Su dolor estaba bien controlado y había recuperado la capacidad de comer por placer y realizar actividades ligeras. Expresó su profunda gratitud por la atención integral que le devolvió su bienestar y calidad de vida.

Lecciones prácticas que se pueden extraer de este caso:

• Sospeche hiperalgesia inducida por opioides cuando el dolor empeore con el aumento de la dosis de opioides; cambie a la rotación de opioides y maximice las terapias adyuvantes.
• Apuesta por la analgesia multimodal, utilizando antidepresivos tricíclicos/inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, antiepilépticos, analgésicos no opioides de administración programada, atención quiropráctica e intervenciones regenerativas como el plasma rico en plaquetas (PRP) para reducir la dependencia de opioides en dosis altas.
• La metadona es una excelente opción para el dolor mixto neuropático-nociceptivo y la sospecha de hiperalgesia inducida por opioides debido a su antagonismo del receptor NMDA, pero requiere una titulación lenta y monitorización del intervalo QTc.
• Las bombas intratecales ofrecen una analgesia potente y específica con mínimos efectos secundarios sistémicos para el dolor neuropático dermatómico intratable.
• Integre la atención quiropráctica desde el principio para reducir los factores nociceptivos periféricos, restaurar la función biomecánica y favorecer la regulación del sistema nervioso central mediante ajustes, movilizaciones y técnicas neurodinámicas.
• Incorporar la terapia regenerativa con plasma rico en plaquetas (inyecciones perineurales, paravertebrales y facetarias guiadas por ultrasonido) para abordar los factores inflamatorios y mecánicos que contribuyen a la irritación nerviosa, promover la reparación de tejidos y nervios, y mejorar los resultados de los tratamientos quiroprácticos y farmacológicos.
• La atención verdaderamente integral es multidisciplinaria y requiere la colaboración entre la medicina, la quiropráctica, la medicina funcional, las terapias regenerativas y el apoyo psicosocial para abordar a la persona en su totalidad y optimizar la función a largo plazo y la calidad de vida.

En Injury Medical Clinic PA, la Dra. Cárdenas y yo colaboramos estrechamente en cada caso complejo. Ella garantiza el rigor médico y la seguridad, mientras que yo lidero la implementación de la quiropráctica integrativa, la medicina funcional, los procedimientos regenerativos (incluido el PRP) y la rehabilitación. Este modelo unificado ofrece una vía hacia un alivio más seguro y eficaz para los pacientes que enfrentan las afecciones de dolor más difíciles.

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El Dr. Alex Jimenez, DC, APRN, FNP-BC, CFMP, IFMCP, ATN, CCST, escribió esta publicación educativa. La información presentada refleja los hallazgos más recientes de investigadores destacados e ilustra el modelo de atención integral que se practica en Injury Medical Clinic PA en El Paso, Texas.

Referencias

1. Angst, MS, & Clark, JD (2006). Hiperalgesia inducida por opioides: una revisión sistemática cualitativa. Anestesiología, 104 (3), 570 – 587.
2. Chou, R., Cruciani, RA, Fiellin, DA, Compton, P., Farrar, JT, Haigney, MC, … y American Pain Society. (2014). Seguridad de la metadona: una guía de práctica clínica de la American Pain Society y el College on Problems of Drug Dependence, en colaboración con la Heart Rhythm Society. El Journal of Pain, 15 (4), 321 – 337.
3. Davis, MP (2012). Tratamiento farmacológico del dolor oncológico. La revista The Lancet Oncology, 13(5), e233–e241. (Principios del tratamiento avanzado con opioides y el manejo multimodal aplicados al dolor neuropático crónico severo.)
4. Deer, TR, Pope, JE, Hayek, SM, Bux, A., Buchser, E., Eldabe, S., … y Conferencia de Consenso Polianalgésico (2017). La Conferencia de Consenso Polianalgésico (PACC): recomendaciones para la administración intratecal de fármacos: guía para mejorar la seguridad y mitigar los riesgos. Neuromodulación: Tecnología en la interfaz neuronal, 20 (2), 155-176.
5. Finnerup, NB, Attal, N., Haroutounian, S., McNicol, E., Baron, R., Dworkin, RH, … & Wallace, M. (2015). Farmacoterapia para el dolor neuropático en adultos: una revisión sistemática y metaanálisis. The Lancet Neurology, 14 (2), 162 – 173.
6. Mercadante, S., & Bruera, E. (2016). Cambio de opioides en el dolor oncológico: De la teoría a la práctica. Opinión actual sobre cuidados paliativos y de apoyo, 10(2), 113–118. (Principios de rotación de opioides aplicados al dolor neuropático refractario.)
7. Navari, RM, & Aapro, MS (2016). Profilaxis antiemética para náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia. New England Journal of Medicine, 374(14), 1356–1367. (Se hace referencia a los principios de la medicación antiinflamatoria y de apoyo).
8. Snodgrass, B. (s.f.). Un caso complejo de dolor: tratamiento con opioides y terapias adyuvantes. [Presentación en congreso].

Observaciones y recursos clínicos

Para obtener más información sobre mis perspectivas clínicas y mis análisis basados ​​en casos:

• https://sciatica.clinic/
• https://www.linkedin.com/in/dralexjimenez/

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